Приложение 2. Форма заявления по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление путевок детям, в организации (учреждения) отдыха детей в каникулярное время"

Приложение 2

к административному регламенту

Форма заявления по предоставлению муниципальной услуги "Предоставление путевок детям, в организации (учреждения) отдыха детей в каникулярное время"

Директору ___________________________________ (наименование образовательного учреждения) от _________________________________, (Ф.И.О. заявителя) проживающего по адресу: _______________ ___________________________________ Контактные телефоны: дом. ________________________________ раб. ________________________________ сот. ________________________________

Заявление

Прошу зачислить в лагерь с дневным пребыванием детей на базе ______________________________________________________________

                  (полное наименование учреждения)

______________________________________________________________

моего ребенка ______________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. полностью)

дата рождения: __________, N _________ серия _________ документа подтверждающего личность (свидетельство о рождении, паспорт) выдан ______________________________________________________________,

         (указать дату и наименование органа, выдавшего документ)

учащемуся(йся) ________________________________________________

              (полное наименование учреждения, где обучается)

на период ______________________________________________________

                   (указать срок действия лагерного потока)

На обработку персональных данных согласен (на), (не согласен (на)), письменное согласие прилагаю.

Подпись _________________________

"______" _________________ 20____г.

Директору

_______________________________________

            (наименование образовательного

                      учреждения)

от ___________________________________

                 (Ф.И.О. заявителя)

Письменное согласие заявителя субъекта персональных данных на обработку его персональных данных

Я, ________________________________________________________,

                              (Ф.И.О. заявителя)

проживающий(щая) по адресу ______________________________________________________________

             (полный адрес субъекта персональных данных)

основной документ, удостоверяющий личность _______________________,

______________________________________________________________

         (паспорт, или документ его замещающий, с указанием

          номера, сведений о дате выдачи и выдавшем органе)

даю согласие на смешанную обработку персональных данных (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес регистрации, адрес проживания, номер телефона, другие данные): __________________________________

______________________________________________________________

              (перечень персональных данных, на обработку

             которых дается согласие персональных данных)

в целях предоставления муниципальной услуги по организации отдыха детей в каникулярное время в соответствии с требованиями Федерального закона "О персональных данных".

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости получения персональных данных для достижения вышеуказанных целей посредством их получения из иного государственного органа, органа местного самоуправления и подведомственной им организации.

Я даю согласие на обработку персональных данных на срок в соответствии с требованиями нормативных правовых актов Российской Федерации.

Я, ознакомлен, что данное согласие может быть отозвано заранее, в случае моего письменного обращения.

"____"____________ 20___г. _________________ _____________________

                               подпись                  Ф.И.О.