Приложение 1. Заявление на согласование маршрута движения транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза или получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улицам) общего пользования местного значения города Георгиевска транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

Приложение 1

к административному регламенту

(регистрационный номер)
		(указать наименование уполномоченного органа)
(дата регистрации)

Заявление
на согласование маршрута движения транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза или получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам (улицам) общего пользования местного значения города Георгиевска транспортного средства, осуществляющего перевозку тяжеловесного и (или) крупногабаритного груза

1. Сведения о заявителе

1.1. Заявитель __________________________________________________

    (организационно-правовая форма и наименование юридического лица)

______________________________________________________________

в соответствии с учредительными документами или ФИО физического лица)

1.2. Местонахождение заявителя _________________________________

                          (индекс, адрес)

______________________________________________________________

1.3. ИНН ___________________________ КПП ______________________

1.4. Расчётный счёт N _________________ в ________________________

1.5. Телефоны (код города) (_____) ________________ Факс ___________

1.6. По вопросам, возникающим при оформлении разрешения, обращаться:

__________________ ____________________________ ________________

     (должность)               (ФИО)             (контактный телефон)

2. Сведения о планируемой перевозке груза

2.1. Вид перевозки ______________________________________________

2.2. Вид необходимого разрешения ________________________________

    (разовая - на одну поездку, на срок с ___ по ___ включительно)

2.3. Наименование, адрес, телефон перевозчика груза ______________________________________________________________

2.4. Наименование, адрес, телефон получателя груза ______________________________________________________________

2.5. Предлагаемый маршрут движения: ______________________________________________________________

            (с указанием начального и конечного пунктов,

                     наименований улиц, проездов)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

2.6. Характеристика груза: _______________________________________

                     (наименование, габариты, масса)

3. Параметры автопоезда: (при наличии нескольких автопоездов параметры заполняются в соответствии с разделом 3 на каждый автопоезд в отдельности на отдельном приложении к заявлению и заверяется подписью и печатью заявителя):

3.1. Марка, модель тягача ______________________________ г.р.з. N _________________

3.2. Марка, модель прицепа ____________________________ г.р.з. N _________________

3.3. Полная масса с грузом ______ т, в т.ч.: тягача ______ т, порожнего прицепа ______ т

3.4. Расстояние между осями (в метрах)

1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 _______ 6 _______ 7 _______ 8 _______________ и т.д.

3.5. Нагрузки на оси (в тоннах)

1 _______ 2 _______ 3 _______ 4 _______ 5 _______ 6 _______ 7 _______ 8 _______________ и т.д.

3.6. Габариты: длина ___________ м, ширина __________ м, высота __________ м

3.7. Габаритный радиус поворота автопоезда с грузом _________________ м

3.8. Предполагаемая скорость движения автопоезда _____________ км/ч

3.9. Вид сопровождения _________________________________________

              (марка автомобиля, модель, номерной знак)

3.10 Место стоянки автопоезда в г. Георгиевск ______________________

4. Приложение: ____________________________ - _______ на л.

______________________________-______ на л.

____________________________ - _______ на л.

Достоверность вышеуказанных сведений подтверждаю.

____________________________ _______________ __________

                (ФИО)                  (должность)     (подпись)