Приложение 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение 2

к административному регламенту

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Маршрут движения (указать названия пунктов, через которые проходит маршрут)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на

перевозок по маршруту с

по

на срок с

по

без ограничения числа перевозок

Категория груза

Характеристика груза

(наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

расстояние между осями 1						2		3		4		5		6		7		8		9 и т.д., м
нагрузка на оси																		т

полная масса м

габариты: длина

м, ширина

м, высота

м

радиус поворота с грузом _____________________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда ________________ км/ч

Вид сопровождения _____________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме все участвующие в перевозке транспортные средства, количество осей и колес на них, их взаимное расположение, распределение нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного распределения нагрузки, габариты транспортных средств (может быть приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку __________________________________________

                                                            М.П.

Дата подачи заявки __________________________