Приложение 3. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 3

к Административному регламенту

Должность руководителя: ____________________________ ФИО руководителя: _________________________________ от гражданина(ки): __________________________________ номер телефона: ___________________________________

Заявление N __________
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи, в настоящее время зарегистрированных по месту постоянного жительства в жилом помещении по адресу: ________________________________________________________________________.

Прошу учесть при предоставлении субсидии сведения о членах семьи не зарегистрированных по указанному адресу и совладельцах

N п/п	ФИО	Степень родства с заявителем	Зарегистрирован(а)	Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций)

2. Прошу перечислять субсидии на мой банковский счет или путем доставки денежных средств через отделения почтовой связи: _____________________________

3. Для получения субсидии предоставляю следующие документы в количестве _______ шт., а именно:

- о принадлежности к членам семьи (свидетельство о браке, о расторжении брака, свидетельство о рождении ребенка) _______ шт;

- об основании владения и пользования жилым помещением _______ шт;

- о доходах заявителя и членов его семьи _______ шт;

- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги _______ шт;

- о наличии (отсутствии) задолженности по платежам _______ шт;

- о льготах по оплате ЖКУ _______ шт;

- о регистрации по месту жительства (домовая книга, поквартирная карточка, договор найма (безвозмездного пользования)) _______ шт;

- о гражданстве (паспорт, свидетельство о рождении) _______ шт;

- другие ___________________________________________________________.

4. Я обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилищно-коммунальных услуг. В случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи, материального положения (если эти изменения повлекли утрату права на получение субсидии) обязуюсь в течение одного месяца после наступления указанных событий предоставить в орган социальной защиты подтверждающие документы. 5.С установленными правилами предоставления субсидий, в том числе с условиями приостановления и прекращения предоставления субсидий, а также возврата необоснованно полученных в качестве субсидии средств, ознакомлен и обязуюсь выполнять данные требования.

Заявитель	Заявление принял(а):
____________________________ (подпись, расшифровка подписи заявителя)	_______________________________ (подпись, расшифровка подписи должностного лица
____________________________ (дата предоставления заявления)	______________________________ (дата принятия заявления)