Приложение 4. Заявление об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Приложение 4

к Административному регламенту

Наименование органа соцзащиты

Заявление
об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Гр. __________________________________________________________________

Паспорт гражданина России: серия ______________ N ________________ дата выдачи: ___.___._______, дата рождения: ___.___._______ кем выдан: ______________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании ______________________________________________

Прошу изменить Ф.И.О., адрес или л/счет в с/б

Прошу выплачивать установленную мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через

сбербанк, банк (наименование отделения) ___________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения ____________________________________ лицевой счет ________________________

почтовое отделение Адрес регистрации:________________________________________________________ адрес проживания (если отличается от адреса регистрации): __________________________________________________________________ контактный телефон ________________

Дата подачи заявления: ____ _______________ ______

Подпись получателя _____________________________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.: ______________________________

принято специалистом __________________ "_____" _____________ г.

Регистрационный номер N __________________

Подпись специалиста _______________________