Приложение 2. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии города Георгиевска

Приложение 2

к информационному сообщению

о приёме предложений по

кандидатурам членов избирательной

комиссии с правом решающего голоса

в состав избирательной комиссии

города Георгиевска

Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав избирательной комиссии города Георгиевска

В Думу города Георгиевска от гражданина Российской Федерации

________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество)

предложенного ________________________________________

      (наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав избирательной комиссии города Георгиевска

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом избирательной комиссии города Георгиевска с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Ставропольского края "О системе избирательных комиссий в Ставропольском крае" регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ____, место рождения ____________,

               (число)   (месяц)   (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________

______________________________________________________________,

        (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

    (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы _________________________________________________

        (наименование основного места работы или службы,

                 должность, при их отсутствии -

______________________________________________________________

           род занятий, является ли государственным либо

                 муниципальным служащим, указываются

______________________________________________________________,

      сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)

образование ___________________________________________________,

            (уровень образования, специальность, квалификация

          в соответствии с документом, подтверждающим сведения

                   об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства _________________________________________

             (почтовый индекс, наименование субъекта

                Российской Федерации, район, город,

______________________________________________________________,

     иной населённый пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

телефон _____________________________________________________,

   (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________.

_____________

        (подпись)

_____________

          (дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального закона "О персональных данных", в рамках возложенных законодательством Российской Федерации на ________________________

              (наименование избирательной комиссии/

______________________________________________________________,

        представительного органа муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество, должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой информации.

_____________ _____________

        (подпись)       (дата)