Приложение. Подписной лист

Приложение

к Положению о правотворческой

инициативе граждан

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем следующее предложение инициативной группы (N рег. ________ от ____________) _______________

______________________________________________________________

             (формулировка правотворческой инициативы)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес места жительства	Паспорт или заменяющий его документ	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: ________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

       место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

               его документа лица, собиравшего подписи)

____________________

        (Подпись и дата)

Уполномоченный представитель инициативной группы: ____________

                       (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

             место жительства, серия и номер паспорта или

              заменяющего его документа уполномоченного

______________________________________________________________

                   представителя инициативной группы)

_________________

      (Подпись и дата)