Приложение 3. Петиционный лист

Приложение 3

к Положению о порядке назначения

и проведения собраний и конференций

(собраний делегатов) граждан в

Георгиевском городском округе

Ставропольского края

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

______________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

проживающего _________________________________________________,

                  (адрес места регистрации делегата)

домашний телефон __________________, рабочий телефон ___________,

                       (номер)                            (номер)

делегатом на конференцию жителей, проживающих на ________________

______________________________________________________________,

         (указать границу территории Георгиевского городского

   округа Ставропольского края, на которой проводится конференция)

от ___________________________________________________________

      (указать границу территории Георгиевского городского округа

        Ставропольского края, от которой избирается делегат)

по вопросу: "__________________________________________________".

                         (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1

Петиционный лист удостоверяю:

______________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

                       дата рождения, место жительства

______________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи,

______________________________________________________________

      подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан (или секретарь Комиссии по проведению собраний или конференций граждан в Георгиевском городском округе):

______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

                      дата рождения, место жительства

______________________________________________________________

            уполномоченного инициативной группы граждан или

            секретаря Комиссии по проведению собраний или

______________________________________________________________

         конференций граждан в Георгиевском городском округе

            Ставропольского края, подпись уполномоченного

  инициативной группы или секретаря Комиссии, дата подписания листа)