Приложение. Петиционный лист

Приложение

к Положению о территориальном

общественном самоуправлении

в Георгиевском городском округе

Ставропольского края

Петиционный лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

______________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество)

проживающего _________________________________________________,

                (адрес места жительства делегата)

домашний телефон __________________, рабочий телефон ____________,

                      (номер)                            (номер)

делегатом на конференцию жителей, проживающих на ________________

______________________________________________________________,

     (указать границу территории Георгиевского городского округа

      Ставропольского края, на которой проводится конференция)

от ____________________________________________________________

         (указать границу территории Георгиевского городского

      округа Ставропольского края, от которой избирается делегат)

по вопросу: "___________________________________________________"

                         (формулировка вопроса)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места проживания, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Подпись, дата подписания
1	2	3	4	5
1

Петиционный лист удостоверяю:

______________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

                      дата рождения, место жительства

______________________________________________________________

                        лица, собиравшего подписи,

______________________________________________________________

      подпись лица, собиравшего подписи, дата подписания листа)

Уполномоченный инициативной группы граждан:

______________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество,

______________________________________________________________

            дата рождения, место жительства уполномоченного

                      инициативной группы граждан,

______________________________________________________________

              подпись уполномоченного инициативной группы,

                        дата подписания листа)