Приложение 2. Заявление о назначении пособия на ребенка

Приложение 2

к административному регламенту

предоставления Управлением труда

и социальной защиты населения

администрации города Георгиевска

Ставропольского края государственной

услуги "Назначение и выплата

пособия на ребенка"

___________________________________________________________

                   (наименование органа соцзащиты)

Заявление
о назначении пособия на ребенка

Гр. ___________________________________________________________

______________________________________________________________

Адрес места жительства (пребывания) ______________________________

_______________________________________________________________

Адрес фактического проживания ____________________________________

____________________ телефон ___________________________________

Паспорт: серия _____________________ номер _____________________

кем выдан ___________________________________________________

дата выдачи _____________ дата рождения ________________________

Прошу назначить мне пособие на ребенка (детей):

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

Для назначения выплаты пособия на ребенка (детей) представляю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Паспорт или иной документ, удостоверяющий личность заявителя
2.	Свидетельство о рождении ребенка (детей)
3.	Документ, подтверждающий факт совместного проживания
4.	Документы, подтверждающие доходы семьи
5.	Документ о наличии личного подсобного хозяйства
	Дополнительно представляю:
6.
7.

Заявляю, что за период с "___"_______20__ г. по "___"________ 20__ г. доходы моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи*	Число, месяц, год рождения	Степень родства
1.
2.
3.
4.
5.
6.

*В составе семьи указывается и сам заявитель.

оборот Приложения 2

составили:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода	Место работы (получения дохода)
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
3.	Иные полученные доходы, в т.ч.:
3.1.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
3.2.	Полученные алименты
3.3.
3.4.

Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ____________________ руб. _____ коп., удерживаемые по __________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, ф.и.о. лица, в пользу которого производятся удержания)

Дополнительные сведения ________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) о ежегодном предоставлении сведений о доходах семьи.

При наступлении обстоятельств, влияющих на право получения пособия на ребенка, влекущих изменение размера пособия либо прекращение его выплаты, обязуюсь сообщить об этом в месячный срок. При обнаружении переплаты по моей вине или в случае счетной ошибки обязуюсь возместить излишне выплаченные суммы в полном объеме.

Согласен(на) на бессрочную (до особого распоряжения) обработку моих персональных данных и персональных данных моих несовершеннолетних детей в целях назначения и выплаты пособия на ребенка и на истребование необходимых сведений из других органов и организаций, в рамках предоставления государственной услуги.

Прошу перечислять ежемесячное пособие на ребенка

	через ФГУП "Почта России"		в кредитную организацию
			(наименование организации)
			на счет N

______________________________________________ 20___года

     (подпись заявителя, расшифровка подписи)

Заявление и документы гр. ______________________________________

                                     (ф.и.о.)

приняты _______________ и зарегистрированы N __________

              (дата)

____________________________________________________________

            (фамилия, инициалы и подпись специалиста,

                       принявшего документы)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ линия отреза _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Расписка-уведомление о приеме документов

Заявление и документы гр. ________________________________________

                                     (ф.и.о.)

приняты ______________ и зарегистрированы N ____________

              (дата)

_______________________________________________

     (фамилия, инициалы и подпись специалиста,

               принявшего документы)

Телефон для справок: ____________________".