Приложение 2. Форма акта проверки соответствия многоквартирного дома требованиям энергетической эффективности

Приложение 2

к приказу управления

Ставропольского края по

строительному и жилищному надзору

от 19 июня 2017 г. N 454-од

Форма

Управление Ставропольского края по

строительному и жилищному надзору

Войтика, ул., д. 10/1, г. Ставрополь, Ставропольский край,

355008, тел/факс. 8(8652) 28-30-80/28-30-68

Акт
проверки соответствия многоквартирного дома требованиям энергетической эффективности
N _____________

По адресу: ___________________________________________________________

На основании: заявления о присвоении и(или) подтверждении класса энергетической

                    (нужное подчеркнуть)

эффективности многоквартирного дома N ________, расположенного __________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, осуществляющего управление многоквартирным домом, или уполномоченного представителя собственников помещений многоквартирного дома при непосредственном способе управления)

Акт составлен: Управлением Ставропольского края по строительному и жилищному надзору (далее - управление)

Лица, проводившие проверку:

Ф.И.О. - должность

В ходе проведения проверки:

Инспектирование произведено по:

V	жилому дому в целом
	секциям
	квартирам
	нежилым помещениям в жилых домах
	придомовой территории
	элементам жилого дома ______________
V	технической документации
	объектам коммунального назначения
	по всему жилому фонду

год постройки

год последней инвентаризации*

площадь общая (кв. м)

% физического износа

материал: стен

Кровли

этажность

подъездов

число квартир

Из них частной собственности

лицевых счетов

договоров соц. найма

договоров на тех. обслуживание

наличие приборов учета: общедомовых ЦО

ХВС

ГВС

квартирных ХВС

ГВС

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прилагаемые к акту документы:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

Ф.И.О. ________________________

           (подпись)

М.П.