Приложение 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления управлением

образования администрации

города-курорта Кисловодска

государственной услуги

"Принятие решения о возможности

раздельного проживания опекуна

(попечителя) с подопечным в

соответствии со статьей 36

Гражданского кодекса

Российской Федерации"

(новая редакция)

Заявление
на предоставление государственной услуги

Главе администрации города-курорта Кисловодска ____________________________________ от ________________________________, (Ф.И.О. заявителя полностью) проживающего(щей) по адресу, ____________________________________ (адрес проживания по паспорту) ____________________________________ ____________________________________ (Паспорт (серия, номер, дата выдачи, кем выдан))

Заявление

Прошу Вас дать разрешение на раздельное проживание от моего опекуна (попечителя) (подопечного) __________________________________________

_____________________________________________________________

______________________________________________________________

________________________________________________ года рождения

В связи с ____________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

К заявлению прилагаются следующие документы:

1. _________________________________________

2. _________________________________________

3. _________________________________________

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

________ _______________ _________________

       Дата     подпись      расшифровка