Приложение 10. Лист консультации дистанционного реанимационно-консультативного центра

Приложение 10

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 25 сентября 2017 г. N 01-05/747

Форма

Лист
консультации дистанционного
реанимационно-консультативного центра

(Заполняется при консультации по телефону специалистами ДРКЦ и сотрудниками медицинской организации на месте, при очной консультации - специалистами ДРКЦ.

В обязательном порядке вклеивается в медицинскую карту пациента)

Дата ___________ время __________

Медицинская организация ___________________________________

ФИО дежурного врача медицинской организации _________________

ФИО пациентки _____________________________________________

Жалобы ___________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Анамнез заболевания ________________________________________

                                       (коротко)

_______________________________________________________________

дата, время поступления в стационар ______________________________

Соматический анамнез: ______________________________________

рост _________ вес _________________________________________

Гинекологический анамнез: ___________________________________

Акушерский анамнез: Б ________ Р ___________ А ________ В ___________________

Течение настоящей беременности _____________________________

______________________________________________________________

Прибавка в весе за беременность: __________ вес _____________

Дата и время родов (операции): _______________________________

Показания к операции: _______________________________________

Особенности родов (операции): _______________________________

_______________________________________________________________

Осложнения: _______________________________________________

Общее состояние: средней тяжести, тяжелое, очень тяжелое, крайне тяжелое ______________________________________________________

Сознание: ясное, спутанное, сопор, кома _______________________________________________________________

АД _______ пульс __________ t _____ ЧДД ______________

Головная боль ________ тошнота ____________ рвота ___________ боли в эпигастрии ______, нарушение зрения ________________________________________________________________

Высота стояния дна матки (см) _________ Окружность живота (см) _____________

Наличие родовой деятельности (схватки по ____ через __________)

Состояние матки (болезненная, безболезненная, тонус матки _______________)

Сердцебиение плода _____________________

Выделения из половых путей (цвет, количество) _______________________________________________________________

Вагинальное исследование: __________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Лабораторные данные:

Б/Х крови (Ast _______ Alt ______ глюкоза ___________ общий белок ____________)

Гематокрит __________ ПТИ ______________________________________

ОАК: гемоглобин ____________ лейкоцитоз ___________ тромбоциты ___________________

ОAM: белок _________ Суточная протеинурия ____________ Суточный диурез ___________

Рентген грудной клетки (по показаниям) ______________________________________________

УЗИ (по показаниям) _________________________________________

_______________________________________________________________

Дополнения _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Проведено лечение (выполненные хирургические вмешательства, объем инфузионно-трансфузионной терапии, наличие вазопрессорной поддержки _____________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Заключение: _______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Рекомендовано:

1. Организационные мероприятия ______________________________

_______________________________________________________________

2. Лечебные мероприятия (обследование, консультации, лечение - с указанием конкретных названий медикаментов, способа введения, рекомендованных доз) __________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Тактическое решение: выезд бригады, транспортировка силами медицинской организации

Контрольная связь через: 2 часа __, 6 часов __, 8 часов ___, 12 часов __, 24 часа __

ФИО врача (врачей) ДРКЦ _______________ Подпись ____________