Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Ставропольского края от 25 сентября 2017 г. N 01-05/747 "О трехуровневой системе оказания медицинской помощи женщинам в период беременности, родов, в послеродовом периоде и новорожденным на территории Ставропольского края" (документ утратил силу)
- Приложение 5. Лист маршрутизации беременной на родоразрешение (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)
Приложение 5. Лист маршрутизации беременной на родоразрешение (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)
Приложение 5
к приказу министерства
здравоохранения
Ставропольского края
от 25 сентября 2017 г. N 01-05/747
Форма
Лист
маршрутизации беременной на родоразрешение (оформляется в 35-36 недель и вклеивается в обменную и индивидуальную карты беременной на 1 странице)
Ф.И.О. беременной _________________________________________
Диагноз: Беременность __ недель __ дней. _____________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Степень риска перинатальной патологии: _______________________________________________________________
(низкая, средняя, высокая)
Подлежит родоразрешению в учреждении родовспоможения ________________ группы,
(I, II, IIIA)
______________________________________________________________
(указать наименование медицинской организации для родоразрешения)
Дородовая госпитализация: показана/нет _______________________________________________________________
(указать в каком сроке беременности)
Дата _______________________
_________________________________________________________
(наименование медицинской организации,
в которой заполнен лист маршрутизации)
Подпись лечащего врача (с расшифровкой) ____________ (________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Подпись заведующего женской консультацией
(заместителя главного врача) с расшифровкой ________ (_________)
(подпись) (Ф.И.О.)
Отметка беременной об ознакомлении: ________ (_______________)
(подпись) (Ф.И.О.)