Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 25 сентября 2017 г. N 01-05/735

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

услуги "Прием заявлений, предоставление

информации об услуге и направлению

граждан Российской Федерации (в возрасте

от 18 лет и старше), подвергшихся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

и граждан, приравненных к данной

категории, на санаторно-курортное лечение

и реабилитацию"

Форма

Карточка пациента

Наименование лечебно-профилактического учреждения, выдавшего справку для получения путевки ___________________________________

N п/п	параметры
1.	Фамилия*
2.	Имя*
3.	Отчество
4.	Документ, удостоверяющий личность
	Код вида документа* Серия документа*
	Номер документа*
	Кем выдан
	Когда выдан
5.	СНИЛС
6.	Страховой полис ОМС: Наименование страховой компании
	Серия полиса
	Номер полиса
7.	Адресная информация: Почтовый индекс
	Субъект Российской Федерации*
	Район
	Населенный пункт*
	Улица*
	Дом*
	Корпус
	Строение
	Квартира*
8.	Пол*
9.	Дата рождения*
10.	Дата регистрации пациента в Системе
11.	Социальная группа*

* - поля обязательные к заполнению