Приложение 3

Приложение 3

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 25 сентября 2017 г. N 01-05/735

"Приложение 4

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Ставропольского края

услуги "Прием заявлений, предоставление

информации об услуге и направлению

граждан Российской Федерации (в возрасте

от 18 лет и старше), подвергшихся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС

и граждан, приравненных к данной

категории, на санаторно-курортное лечение

и реабилитацию"

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края
В.Н. Мажарову от (Ф.И.О. полностью) Год рождения Группа инвалидности Адрес прописки Социальное положение NN телефонов: рабочий домашний сотовый	___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________ ___________________________

Заявление

Прошу рассмотреть вопрос о выделении мне путевки в санаторий

______________________________________________________________

Наблюдаюсь в поликлинике по месту жительства по поводу заболевания ______________________________________________________________

______________________________________________________________

Планируемое время лечения ________________________________

Справка для получения путевки прилагается (форма N 070/у).

Я, _________________________________, даю согласие министерству здравоохранения Ставропольского края на обработку и использование моих персональных данных с целью организации оказания санаторно-курортного лечения.

Сведения о законном представителе (заполняется при необходимости)

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(указать ФИО представителя и документ, подтверждающий его полномочия)

Дата ________________ ______________________ (личная подпись)