Приложение

Приложение

к приказу министерства

здравоохранения

Ставропольского края

от 28 сентября 2017 г. N 01-05/759

"Приложение 5

к Положению о премировании руководителей

государственных бюджетных, казенных

и автономных учреждений, подведомственных

министерству здравоохранения Ставропольского

края, утвержденному приказом министерства

здравоохранения Ставропольского края

от 13 августа 2015 г. N 01-05/550

Форма

Отчетная форма
модели конечных результатов
_____________________________________ за _______________________
(наименование учреждения) (период)

N п/п	Целевые показатели эффективности и результативности деятельности руководителя государственного бюджетного, казенного и автономного учреждения, подведомственного министерству здравоохранения Ставропольского края	Факт предыдущего периода	План на год / на отчетный период*	План на отчетный период	Факт выполнения	Нормативная оценка в баллах	Фактическая оценка в баллах
1. Основная деятельность учреждения
1.
2.
3.
и т.д.
	Итого:	х	х	х	х
2. Финансово-экономическая деятельность, исполнительская дисциплина учреждения
1.
2.
3
и т.д.
	Итого:	х	х	х	х
3. Деятельность учреждения, направленная на работу с кадрами
1.
2.
3.
и т.д.
	Итого	х	х	х	х
4. Деятельность учреждения, направленная на охрану труда и выполнения коллективного договора
1.
2.
3.
и т.д.
	Итого	х	х	х	х
	Всего раздел 1 + раздел 2 + раздел 3 + раздел 4	х	х	х	х
	Оценка деятельности в %
	Дополнительные проценты по приложению 6
1.
2.
3.
	Итого по приложению 6	х	х	х	х	х
	Общий размер премирования	х	х	х	х	х

* Плановые значения приводятся в соответствии с условиями целевых показателей, например: "Больничная летальность, не превышающая установленные среднестатистические показатели за предыдущий год".

Руководитель учреждения	_____________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
Заместитель руководителя по экономическим вопросам	_____________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)
Главный бухгалтер	_____________ (подпись)	____________________________ (расшифровка подписи)

м.п.".