Приложение 3. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам Ставропольского края транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 3

к Административному регламенту

__________________________________ (наименование организации) __________________________________ __________________________________ (почтовый адрес, телефон, факс, E-mail) __________________________________ __________________________________ "__" _________ 20__ N _____ Поступило в министерство дорожного хозяйства и транспорта Ставропольского края _______________ _____________________ (дата регистрации) (регистрационный номер)

Министру дорожного хозяйства и транспорта Ставропольского края _____________________ (Фамилия, инициалы) 355029, г. Ставрополь, ул. Доваторцев, 26

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам Ставропольского края транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства:

Маршрут движения:

Вид перевозки (межрегиональная, местная):
На срок:	с			по
На количество поездок:
Характеристика груза:	делимый		да				нет
Наименование <*>					Габариты			Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

Масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)		Масса тягача (т)	Масса прицепа (полуприцепа) (т)
Расстояние между осями:
Нагрузки на оси (т):

Габариты транспортного средства (автопоезда):

Длина (м)	Ширина (м)	Высота (м)	Минимальный радиус поворота с грузом (м)
Необходимость автомобиля сопровождения (прикрытия):
Предполагаемая максимальная скорость движения транспортного средства (автопоезда) (км/час):

Банковские реквизиты:

Оплату гарантируем.

____________________ (должность)

____________ (Ф.И.О.)

____________________ (подпись)

М.П.

"__" ____________ 20__ г.

<*> в графе указывается полное наименование груза, основные характеристики, марка, модель, описание индивидуальной и транспортной тары (способ крепления)