Приложение 2. Специальное разрешение Серия 26 Г N 000000 на движение по автомобильным дорогам Ставропольского края транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 2

к Административному регламенту

Специальное разрешение
Серия 26 Г N 000000 на движение по автомобильным дорогам Ставропольского края транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Вид перевозки (межрегиональная, местная):

Год

Разрешено выполнить

поездок в период с

по

по маршруту:

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)), государственный регистрационный знак транспортного средства (тягача, прицепа (полуприцепа)):

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства:

Характеристика груза (наименование, габариты, масса):

Параметры транспортного средства (автопоезда):

масса транспортного средства (автопоезда) без груза/с грузом (т)

масса тягача (т)

масса прицепа (полуприцепа) (т)

расстояние между осями

нагрузки на оси (т)

габариты транспортного средства (автопоезда):

длина (м)

ширина (м)

высота (м)

Разрешение выдано (наименование уполномоченного органа):

____________________ (должность)

____________ (Ф.И.О.)

__________________ (подпись)

М.П.

"__" ___________ 20__ г.

Оборотная сторона

специального разрешения

Вид сопровождения:

Особые условия движения <*>:

Владельцы автомобильных дорог, сооружений, инженерных коммуникаций, органы управления Госавтоинспекции и другие организации, согласовавшие перевозку (указывается наименование согласующей организации, исходящий номер и дата согласования):

А. С нормативными требованиями в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов по дорогам Российской Федерации и настоящего специального разрешения ознакомлен:

Водитель (и) транспортного средства _____________ _________________

                                      (Ф.И.О.)       (подпись)

Б. Транспортное средство с грузом/без груза соответствует нормативным требованиям в области перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов и параметрам, указанным в настоящем специальном разрешении.

________________________________________ ____________________

 (подпись владельца транспортного средства)        (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии)

"___" ____________ 20__ г.

Отметки владельца транспортного средства о поездке (поездках) транспортного средства (указывается дата и время начала каждой поездки, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)):

Отметки грузоотправителя об отгрузке груза при межрегиональных и местных перевозках (указывается дата и время отгрузки, реквизиты грузоотправителя, заверяется подписью ответственного лица и печатью организации (при наличии)):

(без отметок недействительно)

Отметки контролирующих органов (указывается дата и время):

------------------------------------------------------------------------- ----------------------------------

<*> Определяются уполномоченным органом, владельцами автомобильных дорог, Госавтоинспекцией