Приложение N 4. Акт обследования жилищных условий гражданина

Приложение N 4

к административному регламенту

администрации города Ессентуки

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по

договору социального найма

Акт
обследования жилищных условий гражданина

"___" ______________ 20 ___ г.

Населенный пункт __________________________________________

                         (город, поселок, село и др.)

Комиссия в составе: _______________________________________

обследовала жилищные условия гр ________________________________, проживающего в доме _______, корпус ___, кв. ___, ул. _______________

и установила следующее:

1. Занимаемое жилое помещение в доме _____________________________________________________________

          (наименование собственника: орган местного

     самоуправления, ведомство, право личной собственности)

состоит из ____ комнат общей площадью _____ кв. м, жилой площадью _________ кв. м.

Размер каждой комнаты _________ кв. м, ________ кв. м, _________ кв. м, _______ кв. м,

Комнаты ___________ на _________ этаже в _______ этажном доме.

                    (изолир., смежн.)

Дом _____________________________________________________

          (каменный, крупнопанельный, деревянный, ветхий, аварийный)

Комнаты _________________________________________________

                     (сухие, сырые, светлые, темные)

Квартира _________________________________________________

                           (отдельная, коммунальная)

2. Благоустройство дома (жилого помещения): __________________

                (водопровод, канализация, горячая вода, отопление

                (центральное, печное) ванная, лифт, телефон)

3. ___________________________ - наниматель жилого помещения,___________________________________ (Ф.И.О. заявителя)

собственник жилого помещения проживает в данном жилом помещении на основании ________________ N _____ от "______" ____ г.

         (свидетельство на право собственности, договор найма,

                  договор поднайма, иной договор)

4. На данной жилой площади проживают:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и год рождения	Родственные отношения с заявителем	Дата (число, месяц, год) регистрации по месту жительства	Место работы, занимаемая должность

5. Дополнительные данные о семье заявителя __________________

                (семья инвалида Великой Отечественной войны,

   погибшего военнослужащего, пенсионера, многодетная семья и т.д.)

6. Заключение комиссии _____________________________________

Подписи членов комиссии ___________________

___________________

___________________