Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Приложение N 1

к административному регламенту

администрации города Ессентуки

"Принятие граждан на учет в качестве

нуждающихся в жилых помещениях,

предоставляемых по договору

социального найма"

Заявление
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма

Руководителю органа местного самоуправления муниципального образования ________________________________________________

                (наименование с указанием муниципального района)

от гражданина ______________________________________________,

                           (Ф.И.О. полностью)

зарегистрированного по месту жительства по адресу

_____________________________________________________________,

    (полный адрес с указанием почтового индекса, населенного пункта,

     муниципального района, улицы, номеров дома, корпуса, квартиры)

работающего __________________________________________________

        (полное наименование предприятия, учреждения, организации)

в должности _______________________________________________,

                          (наименование должность

номера телефонов: домашнего ______________,

мобильного __________, рабочего ___________

Прошу принять меня, мою семью из _____ человек, в том числе:

N п/п	Фамилия, имя, отчество (полностью) заявителя и его членов семьи	Дата рождения (число, месяц, год)	Родственные отношения с заявителем	Примечание

проживающих совместно со мной и ведущих общее хозяйство) на учет в качестве нуждающего(ей)ся в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, по категории ______________________________________________________________.

                   (наименование категории)

Я (мы) предупрежден(ы) о последствиях, предусмотренных пунктом 6 части 1 статьи 56 Жилищного кодекса Российской Федерации, при выявлении указанных мною (нами) сведений, не соответствующих действительности, а также об ответственности, предусмотренной статьей 327 Уголовного кодекса Российской Федерации, за подделку официальных документов, приложенных к заявлению.

Приложение: _____ документов (копий документов), необходимых для рассмотрения заявления, на ______ листах.

Подписи заявителя и всех совершеннолетних членов его семьи

Место для оттиска штампа о дате и времени принятия заявления со всеми необходимыми документами

______________________________ (Ф.И.О.) ______________________________ (Ф.И.О.) ______________________________ (Ф.И.О.) ______________________________ (Ф.И.О.)

"___" __________ 200___ г.