Приложение 1. Заявление о выдаче ордера (разрешения) на проведение земляных работ

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Согласование производства земляных

работ на территории муниципального

образования городского округа город-курорт

Ессентуки. Подготовка и выдача ордеров

на проведение земляных работ"

Начальнику управления ЖКХ администрации города Ессентуки 357600, г. Ессентуки, ул. Пятигорская, 112 а от ____________________________ (ФИО, наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя) _______________________________ (контактный телефон) _______________________________ (сведения о документах, уполномочивающих представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя подавать от их имени заявление)

Заявление

Прошу Вас выдать ордер (разрешение) на проведение земляных работ, аварийно-восстановительных работ на территории муниципального образования городского округа город-курорт Ессентуки ____________________________________________________________.

                (указать цель производства работ)

на земельном участке, расположенном по адресу: _____________________________________________________________

_____________________________________________________________.

Заявитель ____________ ________________________

            (подпись)      (Ф.И.О. заявителя)

Приложение (согласно пункту 2.6. настоящего административного регламента)

Дата _________________