Приложение N 4. Акт осмотра задержанного транспортного средства

Приложение N 4

к приказу министерства

дорожного хозяйства и транспорта

Ставропольского края

от 24 января 2018 г. N 10-о/д

Форма

Акт
осмотра задержанного транспортного средства

"___" ____________ 20__ г.

____________________________ (место составления)

Время составления "___" час. "___" мин.

Я, ______________________________________________________,

                      (Ф.И.О., должность)

на основании протокола о задержании _________________________

                                         (серия, номер протокола)

от "___" __________ 20__ г., составленного ____________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность, наименование органа внутренних дел,

                      номер нагрудного знака)

составил(а) акт осмотра транспортного средства (далее - т/с):

марка, модель т/с __________________________________________,

государственный регистрационный знак т/с ______________________,

VIN т/с ___________________________________________________,

N кузова т/с _______________, N двигателя т/с __________________,

управляемого (принадлежащего) ______________________________

_________________________________________________________

            (Ф.И.О. водителя (владельца) задержанного т/с)

проживающего(ей) по адресу: _________________________________

____________________________, тел.: ________________________.

При осмотре задержанного т/с установлено следующее:

1. На момент составления акта осмотра задержанное т/с имело/не имело механические повреждения: _________________________________

       (нужное подчеркнуть; при наличии повреждений - указать какие)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2. Т/с: закрыто/открыто; багажное отделение: закрыто/открыто;

       (нужное подчеркнуть)              (нужное подчеркнуть)

капот: закрыт/открыт.

    (нужное подчеркнуть)

3. Колеса (количество, марка, радиус) _________________________, диски (количество, марка, размер) ________________________________, колпаки колес (количество) _________________________________, внешние зеркала __________________, фары __________________, фонари ___________________, внешние антенны ___________________, фаркоп ___________________, пробка бензобака (крышка бензобака) ___________________, щетки стеклоочистителя ___________________, иные сведения ________________________________________________

_________________________________________________________.

4. В салоне (кузове) т/с находилось следующее имущество:

_________________________________________________________

           (отметка производится в случае наличия возможности

                    осмотреть салон (кузов) т/с)

_________________________________________________________.

5. В салоне (кузове) т/с просматривалось следующее имущество:

_________________________________________________________

           (отметка производится в случае отсутствия возможности

                        осмотреть салон (кузов))

_________________________________________________________.

6. В багажнике т/с находилось следующее имущество:

_________________________________________________________

           (отметка производится в случае наличия возможности

                       осмотреть багажник т/с)

_________________________________________________________.

7. Другого имущества в салоне (кузове) и багажнике т/с нет.

8. Дополнительные сведения о т/с: ____________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

9. Конструктивно предусмотренные места доступа в задержанное т/с опечатаны/другое: _____________________________________________________________.

10. Во время осмотра т/с фото или видеосъемке производилась / не производилась. (нужное подчеркнуть)

Т/с перемещено на специализированную стоянку, расположенную по адресу:

_________________________________________________________

_________________________________________________________.

         (адрес места расположения стоянки, номер телефона)

Лицо, осуществившее перемещение т/с _________________________

_________________________________________________________;

                  (Ф.И.О., должность) (подпись)

Лицо, принявшее т/с на хранение ______________________________

_________________________________________________________;

                   (Ф.И.О. должность) (подпись)

Подпись лица, составившего настоящий акт _____________________

Подпись водителя (владельца, представителя владельца) _________

Подпись сотрудника ГИБДД (МВД) _____________________________

С актом ознакомлен, копию акта получил, прочих материальных ценностей, не указанных в акте, в т/с нет ______________________________________________________________

                         (Ф.И.О., подпись)

Свидетели:

1. ______________________________________________________________

______________________________________________________________

        (Ф.И.О., адрес, тел.)                   (подпись)

2. ______________________________________________________________

______________________________________________________________

        (Ф.И.О., адрес, тел.)                   (подпись)

Сведения о возврате т/с:

Указать о наличии либо об отсутствии претензий к состоянию т/с после его перемещения и хранения на специализированной стоянке:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

     (Ф.И.О. владельца, представителя владельца или лица, имеющего

      при себе документы, необходимые для управления т/с, подпись)

_________________________________________________________

         (Ф.И.О., лицо, принявшее т/с)           (подпись)