Приложение 2

Приложение 2

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 25 декабря 2017 г. N 5608

"Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления государственной услуги

"Предоставление мер социальной

поддержки по оплате жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам,

подвергшимся воздействию радиации

вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС, аварии в 1957 году

на производственном объединении "Маяк",

сбросов радиоактивных отходов в реку Теча

и ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне, а также отдельным

категориям граждан из числа

ветеранов и инвалидов"

Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" _____________________________________________ от: ___________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью действующего в интересах* _____________________________________________ _____________________________________________ ФИО полностью проживающего (ей) по адресу: _____________________________________________ _____________________________________________ реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________________________________ _____________________________________________

Заявление N ________
о назначении компенсации расходов по оплате коммунальных услуг, носящих разовый характер

Прошу назначить и выплатить компенсацию расходов по оплате стоимости (нужное подчеркнуть):

твердого топлива;

бытового газа в баллонах;

других коммунальных услуг, носящих разовый характер:

________________________________ указать наименование услуги

К заявлению прилагаю документы, подтверждающие фактические расходы по оплате отмеченных выше услуг.

Дата подачи заявления: __.___.20__ Подпись гражданина _________

ФИО специалиста принявшего заявление ______________________

Подпись специалиста ___________ Дата принятия документов: __."