Приложение 1. Представление к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Ессентуки"

Приложение 1

к Положению о звании

"Почетный гражданин

города-курорта Ессентуки"

Форма

Представление
к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Ессентуки"

	_______________________________ (субъект Российской Федерации,
	_______________________________ город, район, село)

1. Фамилия __________________________________________________

имя, отчество ________________________________________________

2. Должность, место работы ____________________________________

                    (точное наименование должности и организации)

3. Пол ___________ 4. Дата рождения ____________________________

                                         (число, месяц, год)

5. Место рождения ____________________________________________

                     (республика, край, область, округ, город,

                           район, поселок, село, деревня)

6. Гражданство _______________________________________________

7. Образование _______________________________________________

   (уровень образования и квалификация по профессии, специальности

____________________________________________________________

     или направлению подготовки, наименование образовательной

                  организации, год окончания)

8. Ученая степень, ученое звание ________________________________

9. Какими государственными наградами Российской Федерации или наградами федеральных органов государственной власти награжден(а), даты награждений _____________________________________________

10. Какими наградами Ставропольского края награжден(а), даты награждений _________________________________________________

11. Домашний адрес ___________________________________________

12. Общий стаж работы ___________ Стаж работы в организациях, расположенных на территории города Ессентуки ____________________

Стаж работы в организации _____________________________________

13. Трудовая деятельность представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Ессентуки" (включая обучение в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу) *(1):

Месяц и год		Должность с указанием названия организации	Адрес организации
поступления	увольнения

14. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к присвоению звания "Почетный гражданин города-курорта Ессентуки" *(2):

Кандидатура _________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество представляемого к награждению)

рекомендована _______________________________________________

               (наименование организации, дата и номер протокола

____________________________________________________________

                             собрания коллектива)

Руководитель организации	Председатель собрания коллектива
________ _________________ (подпись) (инициалы, фамилия)	________ ___________________ (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П. "____" _____________ 20__ г.

________________________________________

*(1) Данный пункт формы представления заполняется на отдельном листе

*(2) Данный пункт формы представления заполняется на отдельном листе