Приложение N 3. Акт приемочной комиссии о завершении работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние

Приложение N 3

к Порядку

приведения самовольно переустроенного

и (или) перепланированного жилого

помещения в прежнее состояние

Акт
приемочной комиссии о завершении работ по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения в прежнее состояние

"__" _____________ 201_ г.

г. Михайловск N ____

Комиссия в составе:
Председатель комиссии: должность лица		______________________________ (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
должность лица	______________________________ (Ф.И.О.)
С участием собственника (представителя собственника) жилого помещения	______________________________ (Ф.И.О.)

руководствуясь статьей 28 Жилищного кодекса Российской Федерации, произвела осмотр жилого помещения - __________________

____________________________________________________________

                   Жилого (нежилого) помещения

по адресу: г. Михайловск,

принадлежащего (занимаемого) ______________________________

_____________________________________________________________

   адрес регистрации по месту жительства, для юридических лиц -

           наименование, ИНН, адрес местонахождения

_____________________________________________________________

на основании: _________________________________________________

вид и реквизиты правоустанавливающего документа на переустраиваемое

         и (или) перепланируемое жилое (нежилое) помещение

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Комиссия установила следующее:

1. Строительные работы по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения (ненужное зачеркнуть) осуществлялись на основании: ___________________________________

решения о приведении самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения от N администрации г. Михайловска ________________________________________________

                 наименование и реквизиты соответствующего решения

2. Фактически собственник (наниматель) завершил строительные работы по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения (ненужное зачеркнуть) общей площадью кв. м., в том числе жилой площадью __ кв. м.

3. Комиссия установила следующие отклонения от проектной документации:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

4. Замечания приемочной комиссии:

________________________________________________________

________________________________________________________

________________________________________________________

Решение приемочной комиссии:

Строительные работы по приведению самовольно переустроенного и (или) перепланированного жилого помещения завершены (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________

                        завершено, не завершено

Подписи:
Председатель комиссии: должность лица		_______________ (подпись)	_____________________ (Ф.И.О.)
Члены комиссии: должность лица	______________ (подпись)		_____________________ (Ф.И.О.)
Акт согласован:	______________ (подпись)		_____________________ (Ф.И.О.)