Приложение N 1. Акт осмотра жилого помещения для установления факта самовольного переустройства и (или) перепланировки

Приложение N 1

к Порядку

приведения самовольно переустроенного

и (или) перепланированного жилого

помещения в прежнее состояние

Акт
осмотра жилого помещения для установления факта самовольного переустройства и (или) перепланировки

"__" _____________ 201_ г.

г. Михайловск N ____

На основании заявления: ___________________________________

Комиссия в составе:
Председатель комиссии: должность лица		______________________________ (Ф.И.О.)
Члены комиссии:
должность лица	______________________________ (Ф.И.О.)
С участием собственника (представителя собственника) жилого помещения	______________________________ (Ф.И.О.)

произвела обследование жилого помещения, расположенного по адресу:

________________________________________________________

В ходе обследования комиссией установлено, что собственником жилого переустройству и (или) перепланировке помещения самовольно выполнены работы по __________________________________________,

                                (ненужное зачеркнуть)

проведенные _____________________________________________

  (при отсутствии основания, с нарушением проекта - нужное указать)

Произведены следующие работы:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

3. _______________________________________________________

4. _______________________________________________________

Примечание: по пунктам дается краткое описание выполненных работ, отдельно по каждому из совершенных действий по переустройству и (или) перепланировке помещения.

Переустроенное и (или) перепланированное жилое помещение принадлежит на праве ___________________________________________

                (собственности, социального найма - нужное указать)

______________________________________________________________

         (Ф.И.О. гражданина, реквизиты юридического лица

                   - правообладателя помещения)

Заключение комиссии по результатам осмотра:

_________________________________________________________

Председатель комиссии:

должность лица

________________

(подпись)

___________________

(Ф.И.О.)

Члены комиссии: