Приложение 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица и индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения города Михайловска

Приложение 3

к Порядку организации и

осуществления муниципального

контроля за обеспечением сохранности

автомобильных дорог местного значения

города Михайловска

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица и индивидуального предпринимателя при осуществлении муниципального контроля за обеспечением сохранности автомобильных дорог местного значения города Михайловска

_________________________________________________________

(наименование органа муниципального контроля)

	"____" ___________ 20___ г.
___________________________ (место составления акта)	________________ (время составления акта)

Акт
проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
N __________

По адресу/адресам: ______________________________________________________________

                      (место проведения проверки)

На основании: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

          (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _____________________________________________________ проверка в

    (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

отношении: _______________________________________________________________ _______________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя,

 отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: "____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин.

Продолжительность

"____" ______ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до _____ час. ____ мин. Продолжительность _____________________

        (заполняется в случае проведения проверок филиалов,

     представительств, обособленных структурных подразделений

      юридического лица или при осуществлении деятельности

     индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ______________________________________________________________

                           (рабочих дней/часов)

Акт составлен: _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

         (наименование органа муниципального контроля)

С копией постановления о проведении проверки ознакомлен(ы): _______________________________________________________________

            (заполняется при проведении выездной проверки)

______________________________________________________________

          (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ___________________________________________

        (заполняется в случае необходимости согласования

               проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ______________________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

           должность должностного лица (должностных лиц),

          проводившего(их) проверку; в случае привлечения

        к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

   указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

    должности экспертов и/или наименования экспертных организаций

       с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации

  и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

             должность руководителя, иного должностного лица

            (должностных лиц) или уполномоченного представителя

             юридического лица, уполномоченного представителя

             индивидуального предпринимателя, уполномоченного

               представителя саморегулируемой организации

           (в случае проведения проверки члена саморегулируемой

 организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки: выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _______________________________________________________________ ______________________________________________________________

    (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органа муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _________________________________________________________________________ _____________________________________________________ нарушений не выявлено _________________________________________________________________________ _____________________________________________________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки): _______________________________________________________________

                 (подпись проверяющего)

_____________________________________________________________

          (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки): _____________________________________________________________

                      (подпись проверяющего)

_____________________________________________________________

        (подпись уполномоченного представителя юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________ ____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии),

          должность руководителя, иного должностного лица или

           уполномоченного представителя юридического лица,

 индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

"____"________ 20__ г. ___________________

                                (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________________________________________________

           (подпись уполномоченного должностного лица

                    (лиц), проводившего проверку)