Приложение. Акт оценки технического состояния автомобильной дороги местного значения города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края

Приложение

к Положению о

постоянно действующей

комиссии по оценке

технического состояния

автомобильных дорог

местного значения

города Михайловска

Шпаковского района

Ставропольского края

Акт
оценки технического состояния автомобильной дороги местного значения города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края

"___" _____ 2017 г.

г. Михайловск

Постоянно действующая комиссия по оценке технического состояния автомобильных дорог местного значения города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края, утвержденная постановлением от "__" ____ 2017 г. N ____

в составе:

председателя комиссии - __________________________________

секретаря комиссии - ______________________________________

членов комиссии - ________________________________________

Рассмотрев представленную документацию: _________________

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Рассмотрев представленную документацию: _________________

_________________________________________________________

и проведя визуальное и инструментальное обследование автомобильной дороги ________________________________________________________

_________________________________________________________

(указать наименование объекта и его функциональное назначение)

по адресу: ________________________________________________

__________________________________________________________

протяженность ___________________________ км,

установила следующее:

1) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям постоянных (незначительно меняющихся в процессе эксплуатации или меняющихся после реконструкции и капитального ремонта) параметров и характеристик автомобильной дороги (технический уровень автомобильной дороги):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

2) параметры и характеристики автомобильной дороги, определяющие степень соответствия нормативным требованиям переменных параметров и характеристик автомобильной дороги, организации и условий дорожного движения, изменяющихся в процессе эксплуатации автомобильной дороги (эксплуатационное состояние автомобильной дороги):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

3) характеристики автомобильной дороги, определяющие совокупность показателей, влияющих на эффективность и безопасность работы автомобильного транспорта, отражающих интересы пользователей и степень влияния на окружающую среду (потребительские свойства автомобильной дороги):

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Заключение:

1. Заключение по оценке технического состояния автомобильной дороги:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

2. Предложения по устранению недостатков, сроки их проведения, конкретные исполнители: __________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Председатель комиссии _______________________________________

                            (подпись)       (Ф. И.О.)

Секретарь комиссии __________________________________________

                            (подпись)       (Ф. И.О.)

Члены комиссии:

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

               (подпись)            (Ф. И.О.)