Приложение 3. Заявка на получение субсидии бюджету муниципального образования Ставропольского края на проектирование и строительство (реконструкцию) автомобильных дорог общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных общего пользования, а так же на их капитальный ремонт и ремонт

Приложение 3

к извещению "О проведении отбора

муниципальных образований

Ставропольского края на предоставление

субсидий из бюджета Ставропольского

края за счет средств дорожного фонда

Ставропольского края бюджетам

муниципальных образований

Ставропольского края на

софинансирование мероприятий по

дорожной деятельности"

Заявка
на получение субсидии бюджету муниципального образования Ставропольского края на проектирование и строительство (реконструкцию) автомобильных дорог общего пользования местного значения с твердым покрытием до сельских населенных пунктов, не имеющих круглогодичной связи с сетью автомобильных общего пользования, а так же на их капитальный ремонт и ремонт на _______ год

Прошу предоставить бюджету __________________________________

______________________________________________________________

(наименование Муниципального образования Ставропольского края)

субсидию на:

1) проектирование ____________________________________________;

                (полное наименование объекта проектирования)

2) строительство и (или) реконструкцию __________________________;

______________________________________________________________

         (полное наименование объекта строительства и (или)

                          реконструкции)

3) капитальный ремонт __________________________________________;

                   (полное наименование объекта проектирования)

4) ремонт _____________________________________________________;

               (полное наименование объекта проектирования)

1. Краткая характеристика объекта:

N п/п	Наименование объекта	Местонахождение / ведомственная принадлежность объекта, (адрес / район, поселение)	Протяженность, (км)	Степень технической строительной готовности, (*) (%)	Сумма запрашиваемой субсидии, (рублей)
1	2	3	4	5	6
	Всего	х

2. Доля участия _______________________________________________

                   (наименование Муниципального образования

                            Ставропольского края)

в финансировании объектов составит __ (%) _________________ рублей.

Руководитель органа местного самоуправления муниципального образования Ставропольского края	МП	________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись)
Дата ___________________________

____________________________________________________________

* Графа заполняется только для объектов, строительства (реконструкции)