Приложение 1. Заявка на получение субсидии из бюджета Ставропольского края бюджету (наименование муниципального образования Ставропольского края) на капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего пользования местного значения

Приложение 1

к извещению "О проведении отбора

муниципальных образований

Ставропольского края на предоставление

субсидий из бюджета Ставропольского

края за счет средств дорожного фонда

Ставропольского края бюджетам

муниципальных образований

Ставропольского края на

софинансирование мероприятий по

дорожной деятельности"

Заявка
на получение субсидии из бюджета Ставропольского края бюджету (наименование муниципального образования Ставропольского края) на капитальный ремонт и ремонт автомобильных дорог общего пользования местного значения на ________ год

Прошу предоставить бюджету _________________________________

_____________________________________________________________

 (наименование Муниципального образования Ставропольского края)

субсидию на:

1) капитальный ремонт __________________________________________

              (полное наименование объекта капитального ремонта)

2) ремонт ______________________________________________________

                (полное наименование объекта ремонта)

1. Краткая характеристика объекта:

N п/п	Наименование объекта	Местонахождение / ведомственная принадлежность объекта, (адрес / район, поселение)	Протяженность, (км)	Сумма запрашиваемой субсидии, (рублей)
1	2	3	4	5
	Всего	х

2. Доля участия _________________________________________________

     (наименование Муниципального образования Ставропольского края)

в финансировании объектов составит ___ (%) _____________ рублей.

Руководитель органа местного самоуправления муниципального образования Ставропольского края	МП	________________ ______________ (Ф.И.О.) (подпись)
Дата ___________________________