Приложение 1. Акт осмотра здания, сооружения

Приложение 1

к Порядку

проведения осмотра зданий,

сооружений в целях оценки их технического

состояния и технического обслуживания

и выдачи рекомендаций о мерах по устранению

выявленных нарушений на территории

муниципального образования

города Михайловска Шпаковского района

Ставропольского края

Межведомственная техническая комиссия по осмотру зданий, сооружений и выдачи рекомендаций об устранении выявленных в ходе таких осмотров нарушений на территории муниципального образования города Михайловска Шпаковского района Ставропольского края

Акт
осмотра здания, сооружения

"____" __________ 20 __ г.

Место проведения осмотра (адрес): ___________________________

______________________________________________________________

на основании Постановления от _________________ года N ______ проведен осмотр здания, сооружения: _____________________________

              (наименование объекта капитального строительства)

принадлежащего ______________________________________________

       (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

                    наименование юридического лица)

в присутствии: _________________________________________________

     (Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,

    должностного лица с указанием должности, уполномоченного лица)

Проверкой установлено: ____________________________________

      (описание выявленных нарушений, в случае если нарушений

        не установлено, указывается "нарушений не выявлено")

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

С текстом акта ознакомлен(а) _______________________________

                                            (подпись)

Копию акта получил(а) _____________________________________

                                            (подпись)

Присутствующие:

1. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

2. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

3._______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

Подписи должностных лиц, проводивших осмотр

1. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

2. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

3. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

4. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

5. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)

6. _______________________________________________________

                            (Ф.И.О.) (подпись)