Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края "О внесении

изменений в отдельные приказы

министерства труда и социальной

защиты населения Ставропольского

края по вопросам, связанным с

утверждением форм документов"

"УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства труда и

социальной защиты населения

Ставропольского края

от 09 сентября 2014 г. N 465

Форма

Должность руководителя: ________________ _____________________________________ ФИО руководителя: _____________________________________ от: ___________________________________ _____________________________________ (ФИО полностью) действующего в интересах (1): _____________________________________ _____________________________________ _____________________________________ (ФИО полностью) ____.____._________ года рождения

Заявление N ________
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как:

___________________________________________________________

                  указать льготную категорию

Я являюсь (при необходимости нужное отметить):

законным представителем

доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность льготника

серия ________ N ____________

кем выдан: __________________________________________________

дата выдачи: ____.____.______________ .

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________________.

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии):

___________________________________________________________.

Контактный телефон _____________, e-mail (при наличии): ______________.

СНИЛС: ___________________________________.

         (заполняется по желанию гражданина)

Выплату назначенной мне компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:

почтовое отделение ___________________________________________;

кредитную организацию ________________________________________,

                                    наименование

номер структурного подразделения

/

,

лицевой счет

владельцем счета является _____________________________________.

                       ФИО владельца номинального счета полностью

Для определения размера компенсации на ЖКУ представляю следующие сведения:

1. Сведения о жилом помещении: вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству

муниципальный

ведомственный

собственником является _______________________________________

           ФИО гражданина либо наименование организации полностью

общая площадь жилого помещения ___ кв. м.; количество жилых комнат __.

Для многоквартирных домов отметить:

панельный

кирпичный

этаж ___; общее количество этажей в доме ___; год постройки дома ____.

2. Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах: количество зарегистрированных в жилом помещении граждан: ________.

1) __________________________________________ ___.___.________;

               ФИО полностью                        дата рождения

2) __________________________________________ ___.___.________;

               ФИО полностью                        дата рождения

3) __________________________________________ ___.___.________.

               ФИО полностью                        дата рождения

3. Виды потребляемых жилищно-коммунальных услуг указаны мною в приложении к настоящему заявлению.

4. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) ______________, ___________________

                             ФИО полностью      степень родства

имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с ____________________________________________________________

          (указать реквизиты нормативного правового акта)

5. В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов, либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать:

_____________________________________________________________

   наименование органа, осуществляющего выплату компенсации на ЖКУ

в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю следующие документы: __________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________.

Заявитель: ___________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись ___________________________ дата предоставления информации

Заявление принял(а): ____________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись ____________________________ дата принятия заявления

____________________________________

1 Заполняется в случае подачи заявления законным представителем либо доверенным лицом льготника

Приложение

к заявлению о назначении

компенсации расходов

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг

и способе ее доставки

Сведения
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета ________________________________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________;

                                       (ФИО полностью)

наймодатель ____________________________________________.

                              (полное наименование)

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета ________________________________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________;

                                       (ФИО полностью)

наименование организации ________________________________.

Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

через счет регионального оператора (указать номер счета) _____;

	через специальный счет: _________________________________; (указать владельца специального счета)

N лицевого счета ________________________________________;

лицевой счет оформлен на ________________________________.

                                        (ФИО полностью)

2. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)			Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	ФИО владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
газоснабжение			газовая плита
			колонка
			котел
водоснабжение			централизованное (горячее, холодное)
			нецентрализованное холодное(в квартире, в доме, водоразборная колонка)
водоотведение			централизованное
			нецентрализованное
электроснабжение			электрическая плита
			колонка
			котел
обращение с твердыми коммунальными отходами

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и исчерпывающие.

Заявитель: __________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя __________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): ____________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста ___________________________ дата принятия информации