Приложение 3. Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника прошлых лет

Приложение 3

к приказу

министерства образования

и молодежной политики

Ставропольского края

25 октября 2017 г. N 1376-пр

Образец заявления на участие в итоговом сочинении (изложении) выпускника прошлых лет

Кому _______________________________

Заявление

   /---------------------------------------------------------------\

Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \---------------------------------------------------------------/

                               фамилия

   /---------------------------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \---------------------------------------------------------------/

                                  имя

   /---------------------------------------------------------------\

   | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

   \---------------------------------------------------------------/

                               отчество

               /-----\ /-----\ /-----------\

Дата рождения: |  |  |.|  |  |.|  |  |  |  |

               \-----/ \-----/ \-----------/

Наименование документа, удостоверяющего личность

_______________________________________________________________

      /-----------\              /-----------------------------\

Серия |  |  |  |  |        Номер |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

      \-----------/              \-----------------------------/

     /--\               /--\

Пол: |  | Мужской       |  | Женский,

     \--/               \--/

прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом

           /----\                          /----\

сочинении: |    |                изложении |    |

           \----/                          \----/

Прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом сочинении (отметить дату участия в итоговом сочинении):

для использования его при приеме в образовательные организации высшего образования.

Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для написания итогового сочинения (изложения), подтверждаемого:

_______________________________________________________________

подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным государственным учреждением медико-социальной экспертизы

_______________________________________________________________

Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития

/---\

|   | Увеличение   продолжительности   написания    итогового     сочинения

\---/ (изложения) на 1,5 часа

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

  (иные дополнительные условия / материально-техническое оснащение,

     учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического

      развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной

                форме по медицинским показаниям и др.)

Согласие на обработку персональных данных прилагается.

Подпись заявителя ________________/___________________ (Ф.И.О.)

"___" _______________ 20___ г.

                    /--------------------------------\

Контактный телефон  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |  |

                    \--------------------------------/