Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 2
к приказу
министерства образования
и молодежной политики
Ставропольского края
25 октября 2017 г. N 1376-пр
Образец заявления |
Руководителю образовательной организации ____________________________ |
Заявление
/---------------------------------------------------------------\
Я, | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------/
фамилия
/---------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------/
имя
/---------------------------------------------------------------\
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------------------------------/
отчество
/-----\ /-----\ /-----------\
Дата рождения: | | |.| | |.| | | | |
\-----/ \-----/ \-----------/
Наименование документа, удостоверяющего личность
_______________________________________________________________
/-----------\ /-----------------------------\
Серия | | | | | Номер | | | | | | | | | | |
\-----------/ \-----------------------------/
/--\ /--\
Пол: | | Мужской | | Женский,
\--/ \--/
прошу зарегистрировать меня для участия в итоговом
/----\ /----\
сочинении: | | изложении | |
\----/ \----/
для получения допуска к государственной итоговой аттестации по образовательным программам среднего общего образования.
Прошу создать условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития, для написания итогового сочинения (изложения), подтверждаемого:
подтверждающей факт установления инвалидности, выданной федеральным
государственным учреждением медико-социальной экспертизы
Указать дополнительные условия, учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического развития
/---\
| | Увеличение продолжительности написания итогового сочинения
\---/ (изложения) на 1,5 часа
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
(иные дополнительные условия / материально-техническое оснащение,
учитывающие состояние здоровья, особенности психофизического
развития, сдача итогового сочинения (изложения) в устной
форме по медицинским показаниям и др.)
Согласие на обработку персональных данных прилагается.
Подпись участника ________________/___________________ (Ф.И.О.)
"____" ________________ 20___ г.
/--------------------------------\
Контактный телефон | | | | | | | | | | | |
\--------------------------------/
Подпись родителя (законного представителя) ___________/_____________________________________________ (Ф.И.О.)
"___" ____________ 20___ г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.