Приложение 3. Заявление о восстановлении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям пенсионеров / ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Приложение 3

к Порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям пенсионеров

и ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям пенсионеров

В _____________________________________ (наименование органа соцзащиты или МФЦ) _____________________________________

Заявление
о восстановлении ежемесячной денежной выплаты отдельным категориям пенсионеров / ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров
(нужное подчеркнуть)

Гр. ________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: ______________________

___________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): _____________

___________________________________________________________

контактный телефон _________________________________________

Прошу восстановить мне ЕДВ отдельным категориям пенсионеров / ЕДП отдельным категориям пенсионеров, осуществляемую в рамках основного мероприятия "Осуществление ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан" подпрограммы "Оказание адресной помощи отдельным категориям граждан города-курорта Пятигорска" муниципальной программы города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 г. N 4398 (нужное подчеркнуть) с момента приостановки в связи с тем, что _________________________________________________________________________ ____________________________________________________________

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ отдельным категориям пенсионеров/ ЕДП отдельным категориям пенсионеров (нужное подчеркнуть) через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

Обязуюсь в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельств, влияющих на осуществление ЕДВ отдельным категориям пенсионеров / ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Дата подачи заявления: _____._______.20____ г.

Подпись получателя __________________

Заявление зарегистрировано ______.______ .20_____ г. N _________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

__________________________ _______________ _________________

   (наименование должности     (подпись) (инициалы, фамилия)

         специалиста,

       ответственного за

       прием документов)