Приложение 3. Заявление об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)

Приложение 3

к Порядку осуществления

ежемесячных денежных выплат

гражданам, удостоенным почетного

звания "Заслуженный работник

народного хозяйства РФ, РСФСР (СССР)"

и участникам боев за город Пятигорск

и ежемесячной денежной выплаты членам

их семей (вдова (вдовец) умершего, не

вступившая (не вступивший) в повторный

брак или одинокие дети, другие члены семьи,

являющиеся инвалидами I и II группы)

В _____________________________________ (наименование органа соцзащиты или МФЦ) _______________________________________ _______________________________________

Заявление
об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)
(нужное подчеркнуть)

Гр. _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: _____________________

__________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): ____________

__________________________________________________________

контактный телефон ___________________________

Прошу изменить мне адрес места жительства (способ выплаты, выплатные реквизиты), в целях осуществления ЕДВ, устанавливаемой в соответствии с муниципальной программой города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 N 4398 (нужное подчеркнуть).

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату (нужное подчеркнуть) через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

Дата подачи заявления: ___.__________.20___ г.

Подпись получателя __________________

Заявление зарегистрировано ______.____________.20_____ г. N ______.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

______________________ __________________ _____________________

  (наименование должности  (подпись)     (инициалы, фамилия)

       специалиста,

    ответственного за

    прием документов)