Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Приложение 2

к Порядку осуществления

ежемесячных денежных выплат

гражданам, удостоенным почетного

звания "Заслуженный работник

народного хозяйства РФ, РСФСР (СССР)"

и участникам боев за город Пятигорск

и ежемесячной денежной выплаты членам

их семей (вдова (вдовец) умершего, не

вступившая (не вступивший) в повторный

брак или одинокие дети, другие члены семьи,

являющиеся инвалидами I и II группы)

В _____________________________________

(наименование органа по труду и СЗН или МФЦ)

_______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. _______________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: _____________________

__________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): _____________

___________________________________________________________

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по _______

__________________ району (городу) Ставропольского края.

контактный телефон ___________________________

Прошу назначить мне ежемесячную денежную выплату, устанавливаемую в соответствии с муниципальной программой города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 N 4398 (далее - ЕДВ) как

___________________________________________________________

                     (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

________________________________________________________

                        (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы _____________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _____________________________________

     (фамилия, имя, отчество специалиста, ответственного

                    за прием документов)

_________________________ от ______.______________.20______ г.

     регистрационный номер             (дата)

Приняты копии документов:

1. _______________________________________________________

2. _______________________________________________________

Телефон для справок: ______________________________.

Решение будет принято в течение ______ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обратная сторона заявления

Обязуюсь в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельств, влияющих на осуществление ЕДВ.

Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях осуществления ЕДВ.

Прошу сообщить о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления: ___._______.20___ г.

Подпись получателя ___________________

Заявление зарегистрировано ______._______.20_____ г. N __________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

_______________________ __________________ __________________

   (наименование должности   (подпись)    (инициалы, фамилия)

      специалиста,

    ответственного за

     прием документов)

_______________________________________________________

                       (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на осуществление ЕДВ.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ г.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов _________