Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Приложение 1

к Порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям пенсионеров

и ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям пенсионеров

В _____________________________________ (наименование органа соцзащиты или МФЦ) _____________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров

Гр. ________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество полностью)

________________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: ______________________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): _____________

___________________________________________________________

___________________________________________________________

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по _______

___________________________ району (городу) Ставропольского края.

контактный телефон ___________________________

Прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии отдельным категориям пенсионеров, достигших возраста 80 лет и старше, имеющим совокупный ежемесячный доход не более 11500 рублей, осуществляемую в рамках основного мероприятия "Осуществление ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан" подпрограммы "Оказание адресной помощи отдельным категориям граждан города-курорта Пятигорска" муниципальной программы города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 г. N 4398 (далее - ЕДП отдельным категориям пенсионеров).

Прошу выплачивать установленную мне ЕДП отдельным категориям пенсионеров через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

_________________________________________________________

                       (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии отдельным категориям пенсионеров и другие документы _______________________

__________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _____________________________________

               (фамилия, имя, отчество специалиста,

               ответственного за прием документов)

____________________________ от ______.______________.20______ г.

       регистрационный номер               (дата)

Приняты копии документов:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

Телефон для справок: ______________________________.

Решение будет принято в течение ____ рабочих дней со дня подачи заявления.

Обратная сторона заявления

Обязуюсь в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельств, влияющих на осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Поставлен в известность, что в случае превышения размера моего совокупного ежемесячного дохода 11500 рублей, выплата ЕДП приостанавливается, и восстанавливается автоматически при снижении моего совокупного ежемесячного дохода до 11500 рублей и соблюдении условий, установленных для осуществления ЕДП.

Уведомлен, что в случае превышения размера моей пенсии 11500 рублей, осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров прекращается.

Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях осуществления ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Прошу сообщить о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Дата подачи заявления: ___.____________.20___ г.

Подпись получателя _______________________

Заявление зарегистрировано ______._____. 20_____ г. N _________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил,

______________________ __________________ __________________

  (наименование должности    (подпись)   (инициалы, фамилия)

       специалиста,

     ответственного за

     прием документов)

______________________________________________________

                    (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (фактическому адресу места жительства)
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения о перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на осуществление ЕДП отдельным категориям пенсионеров.

Дата выдачи расписки ___.___________.20_____ г.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов _________