Приложение 2. Заявление об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)

Приложение 2

к Порядку осуществления

ежемесячной денежной выплаты

отдельным категориям пенсионеров

и ежемесячной доплаты к пенсии

отдельным категориям пенсионеров

В _____________________________________ (наименование органа соцзащиты или МФЦ) _____________________________________

Заявление
об изменении адреса места жительства (способа выплаты, выплатных реквизитов)
(нужное подчеркнуть)

Гр. _______________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество полностью)

_______________________ дата рождения: _____._______._______

адрес регистрации по месту жительства: _____________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

адрес фактического места жительства (если есть): ____________

__________________________________________________________

контактный телефон ___________________________

Прошу изменить мне адрес места жительства (способ выплаты, выплатные реквизиты), в целях осуществления ЕДВ отдельным категориям пенсионеров / ЕДП отдельным категориям пенсионеров, осуществляемую в рамках основного мероприятия "Осуществление ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан" подпрограммы "Оказание адресной помощи отдельным категориям граждан города-курорта Пятигорска" муниципальной программы города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан", утвержденной постановлением администрации города Пятигорска от 05.10.2017 г. N 4398 (нужное подчеркнуть).

Прошу выплачивать установленную мне ежемесячную денежную выплату / ежемесячную доплату к пенсии (нужное подчеркнуть) через:

Кредитное учреждение, в т.ч. отделение Сбербанка (наименование) _____________________________________, номер ОСБ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по места жительства фактического места жительства (нужное подчеркнуть)

/

,

лицевой счет:

Дата подачи заявления: ___.__________.20___г.

Подпись получателя __________________

Заявление зарегистрировано ______._______.20_____ г. N __________.

Паспортные данные, указанные в заявлении, с предъявленным паспортом сверил

__________________________ ________________ __________________

   (наименование должности   (подпись)    (инициалы, фамилия)

         специалиста,

      ответственного за

       прием документов)