Приложение 1. Форма заявления для предоставления земельного участка в безвозмездное пользование

Приложение 1

к административному регламенту

предоставления муниципальной услуги

"Предоставление земельного участка,

находящегося в муниципальной

собственности, в безвозмездное пользование"

Форма
заявления для предоставления земельного участка в безвозмездное пользование

В Администрацию города Ессентуки

от _______________________________________ (ФИО - для физического лица, полное наименование, реквизиты - для юридического лица)

Адрес:______________________________________

(Адрес регистрации по месту жительства / местонахождение юридического лица)

Представитель по доверенности от

"____"___________20____г. N _______________

____________________________________________

(ФИО представителя)

Контактный телефон:_________________________

Заявление
о предоставлении земельного участка в безвозмездное пользование

Прошу Вас предоставить в безвозмездное пользование земельный участок с кадастровым номером ______________________________________,

расположенный по адресу: г. Ессентуки, ______________________________, для использования в целях__________________________________________

(разрешенное использование (назначение) земельного участка)

в границах, указанных в кадастровом паспорте (плане) участка, общей площадью ____________ кв. м.

Основания его предоставления __________________________________

Дополнительно прошу: _________________________________________

Указанным заявлением сообщаю о добровольном предоставлении своих персональных данных и даю свое согласие на их обработку.

Настоящим подтверждаю:

- все предоставленные мною данные и документы достоверны.

- иных правообладателей зданий, строений сооружений, расположенных на приобретаемом земельном участке имеется, не имеется (нужное подчеркнуть).

______________ ____________ _____________________

Дата Подпись ФИО заявителя

Документы принял ____________ ______________________

Подпись ФИО должностного лица