|
"Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
|
|
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
|
|
5.1.1.
|
наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.1.2.
|
сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.1.3.
|
наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.1.4.
|
некорректное заполнение полей реестра счетов;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.1.5.
|
заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.1.6.
|
дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты (случай предъявлен на оплату позднее двух месяцев с даты окончания лечения, кроме случаев оказания медицинской помощи в декабре, которые предъявляются на оплату в следующем за отчетным месяце).
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:
|
|
5.2.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.2.2.
|
введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.2.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта Российской Федерации;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.2.4.
|
наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.2.5.
|
включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской Федерации.
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК и МЭЭ;
|
|
5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:
|
|
5.3.1.
|
включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в территориальную программу ОМС;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК и МЭЭ;
|
|
5.3.2.
|
предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением Комиссии;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
данное основание, в том числе, применяется в случае предъявления медицинской организацией - исполнителем на оплату внешних медицинских услуг, не подтвержденных направлениями медицинских организаций - заказчиков, то есть не имеющих оснований для оплаты согласно тарифному соглашению и, следовательно, превышающих распределенный объем внешних услуг, установленный решением Комиссии;
|
|
5.3.3.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
|
|
5.4.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.4.2.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
за нарушения, выявленные в ходе МЭЭ, применяется до установления размера финансовых санкций по кодам дефектов 4.6.1, 4.6.2
|
|
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности*(1):
|
|
5.5.1.
|
включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.5.2.
|
предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;
|
1,0
|
-
|
|
|
5.5.3.
|
предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).
|
1,0
|
-
|
|
|
5.6.
|
Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
|
|
5.7.1.
|
позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7.2.
|
дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7.3.
|
стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7.4.
|
стоимость услуги включена в норматив финансового обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованное в системе ОМС;
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7.5.
|
включение в реестр счетов медицинской помощи:
- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи);
- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях, дней пребывания в дневном стационаре пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности в связи с проведением диализа или проведением диализа в амбулаторных условиях, получающих стационарное лечение с диагнозом, не относимым к КСГ "Почечная недостаточность" или "Формирование, имплантация, реконструкция, удаление, смена доступа для диализа" согласно справочнику, установленному Комиссией).
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;
|
|
5.7.6.
|
включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.
|
1,0
|
-
|
применяется за нарушения, выявленные в ходе МЭК;".
|
