Приложение 3. Заявление об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Приложение 3

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Принятие

решений о предоставлении субсидий

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам

в соответствии со статьей 159

Жилищного кодекса Российской Федерации,

а также их предоставление"

Должность, руководитель: _________________________ ФИО руководителя: ____________________________ от гражданина (ки) ____________________________ номер телефона ____________________________

Комитет труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя

Заявление
об изменении способа выплаты (выплатных реквизитов)

Гр. ________________________________________________________

Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина России: серия ____________ N ______________

дата выдачи: ____.____.______, дата рождения: ___.____.______

кем выдан: _________________________________________________

Номер страхового свидетельства о государственном пенсионном страховании

Прошу изменить Ф.И.О., адрес или л/счет в с/б

Прошу выплачивать установленную мне субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг через:

сбербанк, банк (наименование отделения) _______________________,

номер ОСБ и его структурного подразделения

/

лицевой счет

почтовое отделение

Адрес регистрации:

____________________________________________________________

адрес проживания (если отличается от адреса регистрации):

____________________________________________________________

контактный телефон __________________________________________

Дата подачи заявления: __.__.____ Подпись получателя __________

Расписка-уведомление

Заявление и другие документы гр.: ___________________ принято специалистом

"__" __________ ____ г. Регистрационный номер N ______

Подпись специалиста _______________________________