Приложение 2. Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Принятие

решений о предоставлении субсидий

на оплату жилого помещения

и коммунальных услуг гражданам

в соответствии со статьей 159

Жилищного кодекса Российской Федерации,

а также их предоставление"

Должность, руководитель: _________________________ ФИО руководителя: ____________________________ от гражданина (ки) ____________________________ номер телефона ____________________________

Заявление N ______
о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Наличие льгот (мер социальной поддержки) да/нет
		заявитель

в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу: ____________________________________________

___________________________________________________________

и перечислять субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг ___________________________________________________________

___________________________________________________________

      указывается способ выплаты: банковские счета или

        вклады до востребования с реквизитами; через

     организации связи; из кассы уполномоченного органа

Одновременно прошу учесть доходы граждан, не зарегистрированных по указанному выше адресу:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес регистрации

2. Представленные мною документы и копии в количестве - _____ шт., в том числе:

- о принадлежности к членам семьи _____ шт.;

- об основании владения и пользования жилым помещением _____ шт.;

- о доходах заявителя и членов его семьи _____ шт.;

- о начисленных платежах за жилищно-коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам _____ шт.;

- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг _____ шт.;

- о регистрации по месту жительства _____ шт.;

- о гражданстве _____ шт.;

- другие ___________________________________.

3. Особые обстоятельства:

4. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и, в случае изменения обстоятельств в семье (изменение места постоянного жительства, основания проживания, гражданства, состава семьи), представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.

5. С Правилами предоставления субсидий на оплату жилого помещения и коммунальных услуг, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2005 г. N 761, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.

_______________ ____________________"__" __________ 20__ г.

  подпись заявителя      ФИО                дата

Заявление и документы в количестве _____ шт. приняты

___________________ ________________"__" __________ 20__ г.

         подпись           ФИО              дата

    должностного лица