Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу ТФОМС СК

от 21 февраля 2018 года N 59

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), а также нижеуказанные вопросы деятельности МО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения, статус медицинской организации:

проверка наличия правоустанавливающих и учредительных документов медицинской организации;

проверка правомочности оказания МО медицинской помощи в проверяемом периоде, наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (в том числе, в части выполнения работ (услуг) по оказанию ВМП), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

проверка договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), ТФОМС СК.

II. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

изучение приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе финансируемых за счет средств бюджета Ставропольского края и средств от иной, приносящей доход деятельности), положений о структурных, обособленных подразделениях МО.

III. Штатная численность работников МО:

оценка штатной численности работников и ее структуры в соответствии с нормативными показателями, ее обоснованность;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС);

анализ укомплектованности штатных должностей, расчет коэффициента совместительства, наличия вакантных должностей;

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС;

анализ выполнения медицинской организацией в проверяемом периоде плана повышения квалификации специалистов.

IV. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемных и финансовых показателей деятельности медицинской организации в проверяемом периоде по данным персонифицированного учета, статистических отчетных форм и данным бухгалтерского учета по видам медицинской помощи;

оценка организации работы МО в программном комплексе "Единый информационный ресурс" (далее - ПК "ЕИР263") в подсистемах "Стационар" и "Дневной стационар" (наличие локальных нормативных актов, количество рабочих мест операторов, организация регистрации направлений в ПК "ЕИР 263" и т.д.). Выборочная проверка соответствия данных первичной медицинской документации данным ПК "ЕИР263" и программного комплекса "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи". Оценка обоснованности резерва в ПК "ЕИР263" коек круглосуточного стационара на случаи экстренной госпитализации;

проверка количества и структуры фактически развернутых коек круглосуточного стационара на их соответствие приказу медицинской организации об утверждении номенклатуры коечного фонда (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555) и сведений о коечном фонде, представленных медицинской организацией в ПК "ЕИР263";

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. следует читать "N 555н"

проверка соответствия сведений, представленных в ТФОМС СК медицинскими организациями в заявлениях на получение идентификационных данных для получения доступа к ПК "ЕИР263" перечню лиц, фактически осуществляющих работу в ПК "ЕИР263".

V. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

проверка выполнения договорных обязательств между МО и СМО, правильность предоставления заявок на авансирование оплаты медицинской помощи по ОМС и своевременность направления указанных заявок;

своевременность представления медицинской организацией в СМО реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

анализ предоставленных объемов медицинской помощи, принятых к оплате СМО и не принятых к оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь;

проверка наличия актов сверки расчетов между МО и СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным;

анализ наличия, продолжительности и размеров дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причин задолженности;

анализ наличия и обоснованности претензий МО к СМО в части оплаты медицинской помощи по ОМС в проверяемом периоде, ведение МО претензионной работы;

оценка объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам, находящимся за пределами территории страхования, и оплаченной медицинским организациям в соответствии с Порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

VI. Соблюдение обязательств МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС.

6.1. Финансирование и кассовое исполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных территориальной программой ОМС, в том числе:

проверка формирования объемных показателей предоставления медицинской помощи по ОМС, финансового обеспечения и его изменения в течение поверяемого периода;

анализ утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности МО, сопоставление плановых значений с кассовыми расходами;

наличие приказа, утверждающего учетную политику МО;

соблюдение требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС;

наличие договора с банком на расчетно-кассовое обслуживание или договора банковского счета (дебетовая карта);

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

анализ использования средств ОМС по целевому назначению, в соответствии со структурой расходов на оплату медицинской помощи по ОМС;

оценка достоверности данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" в части финансирования и кассовых расходов (соответствие данных годовой бухгалтерской отчетности данным формы N 14-Ф (ОМС);

достоверность, правильность, полнота отражения операций в регистрах бухгалтерского учета (главной книге, журналах-ордерах) данным первичной документации;

проверка оформления документов по кассовым операциям, оценка их обоснованности и целевого характера;

своевременность взыскания и правильность восстановления сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц;

наличие остатка средств ОМС, не использованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования;

процент удельного веса доходов и расходов по предпринимательской деятельности в общих расходах учреждения.

6.2. Структура фактических расходов средств ОМС по оплате труда, в том числе:

проверка наличия правового акта, регулирующего социально-трудовые отношения работников и работодателя в медицинской организации);

анализ фактических расходов по оплате труда, их целевой характер, сопоставление с утвержденными показателями "дорожной карты";

проверка соблюдения норматива соотношения заработной платы руководителя МО и его заместителей, к заработной плате работников МО;

анализ произведенных выплат стимулирующего характера работникам МО и их обоснованности;

анализ наличия кредиторской задолженности по заработной плате;

проверка исполнения МО показателей уровня заработной платы работников согласно "дорожной карте" за счет средств ОМС и всех источников финансирования по категориям медицинского персонала;

соблюдение сроков выплаты заработной платы.

6.3. Проверка организации и проведения закупок материальных запасов:

анализ размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд МО в проверяемом периоде в разрезе видов расходов и форм закупок;

ведение МО претензионной работы с поставщиками в случаях нарушения договорных обязательств.

6.4. Анализ фактических расходов лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), в том числе:

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, анализ деятельности формулярной комиссии в проверяемом периоде;

проверка обоснованности приобретенных ЛС и МИ, в том числе оценка структуры формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, оценка доли ЛС, включенных в формулярный перечень из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формулярный перечень;

оценка использования ЛС и МИ, приобретенных за счет средств ОМС и иных источников финансирования; организация учета, хранения и списания ЛС и МИ в аптеке, отделениях (кабинетах), на постах отделений стационара МО и в других структурных подразделениях МО в соответствии с нормативными правовыми актами;

соблюдение требований раздельного учета лекарственных средств и медицинских изделий приобретенных за счет средств ОМС и других источников;

анализ закупленных ЛС (отражение наличия лекарственных препаратов с истекшим сроком годности);

анализ фактических расходов и структуры остатков ЛС и МИ;

анализ фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и МИ на 1 случай оказания медицинской помощи в разрезе видов и условий оказания медицинской помощи;

исполнение договорных обязательств, соблюдение сроков поставки и оплаты ЛС и МИ, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

проверка первичных учетных документов на соответствие цен на ЛС и МИ указанных в накладных, и цен, указанных в контрактах и (или) гражданско-правовых договорах;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности, динамика ее изменений в течение проверяемого периода и проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности.

6.5. Анализ фактических расходов по приобретенным продуктам питания, в том числе:

оценка распорядительных документов МО о Совете по лечебному питанию, положения о Совете по лечебному питанию, плана работы Совета по лечебному питанию в проверяемом периоде;

проверка соответствия фактических расходов продуктов питания нормам, предусмотренным нормативными правовыми актами, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

анализ фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного питания на 1 случай оказания медицинской помощи в круглосуточном стационаре;

исполнение договорных обязательств, соблюдение сроков поставки и оплаты продуктов питания, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

проверка первичных учетных документов на соответствие цен на продукты питания, указанных в накладных, и цен, указанных в контрактах и (или) гражданско-правовых договорах;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности, динамика ее изменений в течение проверяемого периода и проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности.

6.6. Анализ фактических расходов по приобретенному мягкому инвентарю, в том числе:

анализ обеспеченности МО мягким инвентарем в соответствии с нормативными правовыми актами, их исполнение;

анализ обоснованности списания пришедшего в негодность мягкого инвентаря, в соответствии со сроками его эксплуатации, отраженными в актах на списание;

анализ остатков мягкого инвентаря, находящегося на складе МО на начало и конец проверяемого периода;

исполнение договорных обязательств, соблюдение сроков поставки и оплаты предметов мягкого инвентаря, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

проверка первичных учетных документов на соответствие цен на предметы мягкого инвентаря, указанных в накладных, и цен, указанных в контрактах и (или) гражданско-правовых договорах;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности, динамика ее изменений в течение проверяемого периода и проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности.

6.7. Анализ фактически произведенных хозяйственных расходов для обеспечения деятельности МО, в том числе:

проверка исполнения условий контрактов и договоров на оказание работ, выполнение услуг;

оценка эффективности использования средств ОМС при оказании работ, выполнении услуг;

анализ распределения расходов по оплате коммунальных услуг в разрезе источников финансирования;

правомерность и обоснованность расходов по оплате арендной платы за пользование имуществом;

соблюдение порядка расчетов с подотчетными лицами, своевременное предоставление работниками МО авансовых отчетов;

правильность учета и обоснованность списания горюче-смазочных материалов, запасных частей, предназначенных для ремонта и замены изношенных частей в оборудовании, транспортных средствах;

правильность учета и обоснованность списания строительных материалов, предназначенных для проведения текущего ремонта;

проверка расходования средств ОМС на хозяйственные и прочие расходы, приобретение материальных запасов, оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря, стоимостью до 100 000,00 рублей за единицу, своевременность и полнота оприходования товарно-материальных ценностей;

исполнение договорных обязательств, соблюдение сроков поставки и оплаты товаров, выполнения работ, оказания услуг, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

проверка первичных учетных документов на соответствие цен на товары, выполненные работы, оказанные услуги, указанных в накладных, и цен, указанных в контрактах и (или) гражданско-правовых договорах;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности, динамика ее изменений в течение проверяемого периода и проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности.

VII. Доступность бесплатной медицинской помощи:

анализ деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе) на собственном сайте МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ деятельности медицинской организации по рассмотрению обращений застрахованных граждан.

VIII. Реализация частей 12.1-12.3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при осуществлении в проверяемом периоде единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников:

анализ трудовых отношений и заключенного с медицинским работником, получившим единовременную компенсационную выплату, трудового договора;

проверка соответствия медицинских работников обязательным условиям, установленным для предоставления единовременной компенсационной выплаты (возрастной ценз, наличие высшего или среднего профессионального образования, трудоустройство и переезд на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта);

наличие в отделе кадров трудовой книжки медицинского работника, получившего единовременную компенсационную выплату.