Приложение. Типовая программа комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Приложение

к приказу ТФОМС СК

от 14 сентября 2017 года N 319

Типовая программа
комплексной проверки деятельности медицинской организации Ставропольского края в сфере обязательного медицинского страхования

Цель проверки: осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования медицинскими организациями в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон N 326-ФЗ) и нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).

Тема проверки: соблюдение законодательства об ОМС медицинской организацией (далее - МО), осуществляющей деятельность в сфере ОМС Ставропольского края.

Программа проверки включает ознакомление с материалами предыдущих проверок, проведенных ТФОМС СК и (или) контролирующими органами (организациями), а также нижеуказанные вопросы деятельности МО, подлежащие проверке.

При необходимости подлежащие проверке вопросы могут уточняться и дополняться в ходе проведения контрольного мероприятия.

I. Общие положения, статус медицинской организации:

проверка наличия правоустанавливающих и учредительных документов медицинской организации;

проверка правомочности оказания МО медицинской помощи в проверяемом периоде, наличие действующей лицензии на осуществление медицинской деятельности (в том числе, в части выполнения работ (услуг) по оказанию ВМП), осуществление МО иных видов деятельности, требующих обязательного лицензирования, в соответствии с требованиями законодательства;

перечень должностных лиц, ответственных за финансово-хозяйственную деятельность и ведение бухгалтерского учета;

проверка договорных отношений со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО), ТФОМС СК.

II. Структура МО и организация оказания медицинской помощи:

изучение приказов и других распорядительных актов об утверждении структуры МО (в том числе финансируемых за счет средств бюджета Ставропольского края и средств от иной, приносящей доход деятельности), положений о структурных, обособленных подразделениях МО;

проверка фактически развернутых коек круглосуточного стационара и пациенто-мест дневного стационара, их соответствие действующей (с учетом финансового обеспечения) структуре МО, наличие пациентов на момент проведения контрольного мероприятия.

III. Штатная численность работников МО:

оценка штатной численности работников и ее структуры в соответствии с нормативными показателями, ее обоснованность;

проверка штатного расписания на наличие штатных единиц медицинского персонала по нелицензированным видам медицинской помощи, по видам медицинской помощи, предусмотренным территориальной программой обязательного медицинского страхования (далее - территориальная программа ОМС);

анализ укомплектованности штатных должностей, расчет коэффициента совместительства, наличия вакантных должностей;

проверка документов, подтверждающих квалификацию специалистов, в том числе наличие действующих сертификатов у медицинских работников (врачей, среднего медицинского персонала), оказывающих медицинские услуги (помощь) в рамках территориальной программы ОМС;

анализ выполнения медицинской организацией в проверяемом периоде плана повышения квалификации специалистов.

IV. Выполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС по видам медицинской помощи:

анализ объемов медицинской помощи, предоставляемой в стационарных условиях (в том числе высокотехнологичной медицинской помощи), в условиях дневного стационара, в амбулаторных условиях, при оказании скорой медицинской помощи, в том числе:

анализ проведенной диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, в соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 15.10.2012 N 1916-р и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15.02.2013 N 72н;

анализ проведенной диспансеризации детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в том числе усыновленных (удочеренных), принятых под опеку (попечительство), в приемную или патронатную семью в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 14.02.2013 N 116 и приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11.04.2013 N 216н;

анализ проведенной диспансеризации определенных групп взрослого населения в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 N 36ан;

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Имеется в виду "с приказом"

анализ проведенных профилактических осмотров определенных групп взрослого и детского населения;

анализ достоверности данных персонифицированного учета сведений о медицинской помощи застрахованным лицам, передаваемых медицинской организацией в территориальный фонд и страховые медицинские организации согласно данным первичной медицинской документации методом выборочной проверки;

проверка соответствия заполнения обязательных полей реестров на основании требований Регламента информационного взаимодействия при расчетах за медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, оказанную застрахованным лицам на территории Ставропольского края данным первичной медицинской документации методом выборочной проверки;

анализ объемных и финансовых показателей деятельности медицинской организации в проверяемом периоде по данным персонифицированного учета, статистических отчетных форм и данным бухгалтерского учета.

Оценка организации работы МО в программном комплексе "Единый информационный ресурс" (далее - ПК "ЕИР263") в подсистемах "Стационар" и "Дневной стационар" (наличие локальных нормативных актов, количество рабочих мест операторов, организация регистрации направлений в ПК "ЕИР 263" и т.д.). Выборочная проверка соответствия данных первичной медицинской документации данным ПК "ЕИР263" и программного комплекса "Персонифицированный учет оказанной медицинской помощи". Оценка обоснованности резерва в ПК "ЕИР263" коек круглосуточного стационара на случаи экстренной госпитализации.

Проверка количества и структуры фактически развернутых коек круглосуточного стационара на их соответствие приказу медицинской организации об утверждении номенклатуры коечного фонда (в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 года N 555) и сведений о коечном фонде, представленных медицинской организацией в ПК "ЕИР263".

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Номер приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 мая 2012 г. следует читать "N 555н"

Проверка соответствия сведений, представленных в ТФОМС СК медицинскими организациями в заявлениях на получение идентификационных данных для получения доступа к ПК "ЕИР263" перечню лиц, фактически осуществляющих работу в ПК "ЕИР263".

V. Анализ расчетов за оказанную медицинскую помощь и соблюдение требований к документам и документообороту в сфере ОМС:

проверка выполнения договорных обязательств между МО и СМО, правильность и своевременность предоставления заявок на авансирование оплаты медицинской помощи по ОМС и своевременность направления указанных заявок;

правильность и своевременность представления медицинской организацией в СМО реестра счетов и счета на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам;

анализ предоставления объемов медицинской помощи, принятых к оплате СМО и не принятых к оплате по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, причины неполной оплаты выставленных счетов за оказанную медицинскую помощь;

проверка наличия актов сверки расчетов между МО и СМО на 1 число месяца, следующего за отчетным;

анализ наличия, продолжительности и размеров дебиторской и кредиторской задолженности по оплате медицинской помощи, причин задолженности;

анализ наличия и обоснованности претензий МО к СМО в части оплаты медицинской помощи по ОМС в проверяемом периоде, ведение МО претензионной работы;

оценка объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, оказанной гражданам, находящимся за пределами территории страхования, и оплаченной медицинским организациям в соответствии с Порядком осуществления расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис ОМС, утвержденным приказом Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 N 158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования".

VI. Соблюдение обязательств МО по использованию средств ОМС, полученных за оказанную медицинскую помощь, в разрезе структуры тарифа в соответствии с территориальной программой ОМС.

6.1. Финансирование и кассовое исполнение объемов предоставления медицинской помощи по ОМС, установленных территориальной программой ОМС, в том числе:

проверка формирования объемных показателей предоставления медицинской помощи по ОМС, финансового обеспечения и его изменения в течение поверяемого периода;

анализ утвержденного плана финансово-хозяйственной деятельности (далее - ПФХД) МО, сопоставление плановых значений с кассовыми расходами;

наличие приказа, утверждающего учетную политику МО;

соблюдение требования ведения раздельного учета по операциям со средствами ОМС;

наличие договора с банком на расчетно-кассовое обслуживание или договора банковского счета (дебетовая карта);

оценка наличия денежных средств на лицевом (расчетном) счете по учету средств ОМС, соблюдение финансовой дисциплины за проверяемый период;

анализ использования средств ОМС по целевому назначению, в соответствии со структурой расходов на оплату медицинской помощи по ОМС;

оценка достоверности данных, отраженных в отчетной форме N 14-Ф (ОМС) "Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями" в части финансирования и кассовых расходов (соответствие данных годовой бухгалтерской отчетности данным формы N 14-Ф (ОМС);

достоверность, правильность, полнота отражения операций в регистрах бухгалтерского учета (главной книге, журналах-ордерах) данным первичной документации;

проверка оформления документов по кассовым операциям, оценка их обоснованности и целевого характера;

своевременность взыскания и правильность восстановления сумм выявленных недостач и хищений денежных средств ОМС, материальных ценностей, приобретенных за счет средств ОМС, а также потерь от порчи этих ценностей, отнесенных за счет виновных лиц;

наличие остатка средств ОМС не использованных по истечении отчетного года, анализ причин его образования;

процент удельного веса доходов и расходов по предпринимательской деятельности в общих расходах учреждения;

проверка соблюдения требований нормативных актов, регламентирующих порядок ведения бухгалтерского учета расчетов с подотчетными лицами.

6.2. Структура фактических расходов средств ОМС по оплате труда, в том числе:

оценка соблюдения трудового законодательства при формировании планового фонда оплаты труда (далее - ФОТ) и тарификационных списков;

анализ фактических расходов по оплате труда, их целевой характер;

оценка предельной доли оплаты труда работников прочего персонала в фонде оплаты труда медицинской организации;

анализ структуры ФОТ персонала медицинской организации в соответствии с Примерным положением об оплате труда, утвержденным министерством здравоохранения Ставропольского края;

проверка соблюдения норматива соотношения заработной платы руководителя МО и его заместителей, к заработной плате работников МО;

анализ произведенных выплат стимулирующего характера работникам МО и их обоснованности;

анализ наличия кредиторской задолженности по заработной плате;

проверка исполнения МО показателей уровня заработной платы работников согласно "дорожной карте" за счет средств ОМС и всех источников финансирования по категориям медицинского персонала;

соблюдение сроков выплаты заработной платы.

6.3. Проверка организации и проведения закупок материальных запасов:

анализ размещения заказов на поставку товаров, выполнение работ, оказание услуг для нужд МО в проверяемом периоде в разрезе видов расходов и форм закупок;

исполнение договорных обязательств, соблюдение сроков поставки и оплаты товаров, соответствие сумм, указанных в договорах, фактически произведенным расходам;

ведение МО претензионной работы с поставщиками в случаях нарушения договорных обязательств;

проверка первичных учетных документов на соответствие цен на товары, выполненные работы, оказанные услуги, указанных в накладных, и цен, указанных в контрактах и (или) гражданско-правовых договорах.

6.4. Анализ фактических расходов лекарственных средств и медицинских изделий (далее - ЛС и МИ), в том числе:

оценка распорядительных актов МО о формулярной комиссии, положения о формулярной комиссии, анализ деятельности формулярной комиссии в проверяемом периоде;

проверка обоснованности приобретенных ЛС и МИ, в том числе оценка структуры формуляра лекарственного обеспечения лечебного процесса (формулярный перечень) МО, оценка доли ЛС, включенных в формулярный перечень из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, а также обоснованности приобретения ЛС и МИ, не включенных в формулярный перечень;

оценка использования ЛС и МИ, приобретенных за счет средств ОМС и иных источников финансирования; организация учета, хранения и списания ЛС и МИ в аптеке, отделениях (кабинетах), на постах отделений стационара МО и в других структурных подразделениях МО в соответствии с нормативными правовыми актами;

соблюдение требований раздельного учета лекарственных средств и медицинских изделий приобретенных за счет средств ОМС и других источников;

анализ закупленных ЛС (отражение наличия лекарственных препаратов с истекшим сроком годности);

анализ фактических расходов и структуры остатков ЛС и МИ;

анализ фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного процесса ЛС и МИ в разрезе единицы медицинской помощи.

6.5. Анализ фактических расходов по приобретенным продуктам питания, в том числе:

оценка распорядительных документов МО о Совете по лечебному питанию, положения о Совете по лечебному питанию, плана работы Совета по лечебному питанию в проверяемом периоде;

проверка соответствия фактических расходов продуктов питания нормам, предусмотренным нормативными правовыми актами, остаток продуктов питания на начало и конец проверяемого периода;

анализ фактически сложившегося финансового обеспечения лечебного питания в разрезе единицы медицинской помощи.

6.6. Анализ фактических расходов по приобретенному мягкому инвентарю, в том числе:

анализ потребности и обеспеченности МО мягким инвентарем в соответствии с нормативными правовыми актами, их исполнение.

6.7. Анализ фактически произведенных хозяйственных расходов для обеспечения деятельности МО, в том числе:

проверка исполнения условий контрактов и договоров на оказание работ, выполнение услуг;

оценка эффективности использования средств ОМС при оказании работ, выполнении услуг;

анализ распределения расходов по оплате коммунальных услуг в разрезе источников финансирования;

правомерность и обоснованность расходов по оплате арендной платы за пользование имуществом;

соблюдение порядка расчетов с подотчетными лицами, своевременное предоставление работниками МО авансовых отчетов;

правильность учета и обоснованность списания горюче-смазочных материалов, запасных частей, предназначенных для ремонта и замены изношенных частей в оборудовании, транспортных средствах;

правильность учета и обоснованность списания строительных материалов, предназначенных для проведения текущего ремонта;

проверка своевременности и полноты принятия к учету, соответствие фактического наличия вновь приобретенных основных средств и материальных запасов (за счет ОМС) данным бухгалтерского учета;

проверка расходования средств ОМС на хозяйственные и прочие расходы, приобретение материальных запасов, оборудования, производственного и хозяйственного инвентаря, стоимостью до 100 000,00 рублей за единицу, своевременность и полнота оприходования товарно-материальных ценностей.

VII. Анализ дебиторской и кредиторской задолженности при приобретении материальных запасов и оплате работ, услуг:

проверка учета расчетов с дебиторами и кредиторами, оценка принятых мер администрацией МО по взысканию задолженности, в том числе просроченной задолженности;

анализ обоснованности образования дебиторской и кредиторской задолженности;

динамика изменений объемов кредиторской задолженности в течение проверяемого периода.

VIII. Доступность бесплатной медицинской помощи:

проверка деятельности МО по информированию пациентов о видах оказываемой в МО медицинской помощи и способах ее оплаты, режиме работы специалистов (в том числе оказывающих медицинскую помощь на платной основе), наличие собственного сайта МО в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", активность, разнообразие форм и методов работы по информированию населения;

анализ деятельности медицинской организации по рассмотрению обращений застрахованных граждан;

анализ деятельности МО по проведению социологического мониторинга удовлетворенности населения доступностью, условиями, объемами и качеством медицинской помощи, достижение (не достижение) МО критериев доступности и качества медицинской помощи, установленных территориальной программой ОМС;

анализ нормативных, локальных актов, регулирующих в МО порядок оказания медицинской помощи, предоставляемой на платной основе;

анализ обоснованности оказания на платной основе медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС.

IX. Анализ эксплуатации медицинской техники и оборудования, приобретенных за счет средств финансового обеспечения реализации мероприятий краевой программы "Программа модернизации здравоохранения Ставропольского края", утвержденной постановлением Правительства Ставропольского края от 04.04.2011 N 113-п (далее - Программа модернизации) и их использование в системе ОМС:

проверка эксплуатации техники и оборудования, приобретенных за счет средств Программы модернизации, в случаях не эксплуатации или консервации техники и оборудования, принятия администрацией МО мер по исправлению сложившейся ситуации.

X. Реализация частей 12.1-12.3 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" при осуществлении в проверяемом периоде единовременных компенсационных выплат отдельным категориям медицинских работников:

анализ трудовых отношений и заключенного с медицинским работником, получившим единовременную компенсационную выплату, трудового договора;

проверка соответствия медицинских работников обязательным условиям, установленным для предоставления единовременной компенсационной выплаты (возрастной ценз, наличие высшего или среднего профессионального образования, трудоустройство и переезд на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из другого населенного пункта);

наличие в отделе кадров трудовой книжки медицинского работника, получившего единовременную компенсационную выплату.