Приложение 3. Заявление

Приложение 3

к Порядку приобретения льготного

месячного проездного билета для

проезда в городском электрическом и

городском пассажирском автобусном

транспорте отдельными категориями граждан

	Начальнику муниципального учреждения "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска"
	(Ф.И.О. полностью)
	паспорт гражданина Российской Федерации
	серия		N
	(кем и когда выдан)
	зарегистрированного(ой) по адресу:
	г. Пятигорск,
	проживающего(ей) по адресу:
	(номер телефона или иной вид связи)

заявление.

Прошу выдать мне дубликат справки __________, подтверждающей право приобретения льготного месячного проездного билета (льготной активации электронной транспортной карты) для проезда в городском электрическом или городском пассажирском автобусном транспорте, как пенсионеру города-курорта Пятигорска, п/у N ___________, получающему пенсию через Государственное учреждение - Управление Пенсионного фонда Российской Федерации по городу-курорту Пятигорску Ставропольского края в соответствии с Федеральным законом от 15 декабря 2001 года N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в Российской Федерации", Федеральным законом от 28 декабря 2013 года N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", не получающему ежемесячных и ежегодных денежных выплат из краевого и федерального бюджетов
Об ответственности за неправомерное приобретение льготного месячного проездного билета (льготную активацию электронной транспортной карты) для проезда в городском электрическом или городском пассажирском автобусном транспорте города-курорта Пятигорска, обязанности возврата вышеуказанной справки в установленных случаях и в установленные сроки, осведомлен(а).
Согласно Федеральному закону от 26 июля 2006 года N 152 "О персональных данных", я даю свое согласие МУ "УСПН г. Пятигорска" на обработку и использование моих персональных данных (в том числе на передачу моих персональных данных третьим лицам), предусмотренных действующим законодательством, в целях осуществления деятельности по предоставлению права на льготы, установленные муниципальной программой города-курорта Пятигорска "Социальная поддержка граждан". Настоящее согласие, данное мною, действует до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
		"		20
							(подпись гражданина)	(фамилия И.О. гражданина)