Приложение

Приложение

к приказу министерства труда

и социальной защиты населения

Ставропольского края

от 04 июня 2018 г. N 245

"Приложение 2

к типовому административному регламенту

предоставления органами труда и

социальной защиты населения администраций

муниципальных районов и городских округов

Ставропольского края государственной услуги

"Назначение и осуществление ежемесячной

денежной выплаты ветеранам труда, лицам,

награжденным медалью "Герой труда

Ставрополья", и лицам, проработавшим в тылу

в период с 22 июня 1941 года по 9 мая 1945

года не менее шести месяцев, исключая период

работы на временно оккупированных

территориях СССР, либо награжденным

орденами или медалями СССР за

самоотверженный труд в период Великой

Отечественной войны"

В ____________________________________ (наименование органа труда и или МФЦ) ______________________________________ ______________________________________

Заявление
о назначении ежемесячной денежной выплаты

Гр. ______________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество полностью)

дата рождения: __. __. ____

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования:

-

-

-

,

адрес регистрации по месту жительства: ______________________

______________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если есть): _____________

______________________________________________________________

контактный телефон ________________, e-mail: ______________________ (если есть).

Прошу установить мне ежемесячную денежную выплату (далее - ЕДВ) как

______________________________________________________________

                         (указать категорию)

Прошу выплачивать установленную мне ЕДВ через:

Кредитная организация (наименование) _________________________, номер отделения _________________________________________ и его структурного подразделения

почтовое отделение N ______ по адресу: регистрации по месту жительства: или регистрации по месту пребывания (нужное обвести)

/

,

лицевой счет:

______________________________________________________________

                          (линия отреза)

Расписка о приеме заявления и документов

Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты и другие документы

______________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество заявителя в родительном падеже)

приняты специалистом _________________ ______________________________ __.__.20__ г.

                     (управление или МФЦ)

  (фамилия, отчество специалиста, ответственного за прием документов)

Номер в программном комплексе ________________________.

Приняты копии документов:

1. Документа о праве на льготы серии ____ номер _________, выданного __.__.20__.

2. Документа, удостоверяющего личность, __________ серии ____ N _______, выданного__.__.20__.

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

Телефон для справок: ____________________.

Решение будет принято в течение __ рабочих дней со дня подачи заявления.

оборот страницы 1 Приложения 2

Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Обязуюсь в десятидневный срок информировать органы социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение ежемесячной денежной выплаты, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение ЕДВ. Я предупрежден об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений и документов. Согласен на обработку предоставленных мною персональных данных в целях предоставления государственной услуги.

Ранее меры социальной поддержки получал в органе социальной защиты населения, расположенном в ___________ районе (городе) ___________________________ _________________________________.".

   (указать район (город))    (указать субъект Российской Федерации)

Документ о праве на меры социальной поддержки _________________________________ получал (ранее представлял) в органе социальной защиты населения, расположенный в ___________________ районе (городе) Ставропольского края

Получаю пенсию в управлении Пенсионного фонда РФ по __________________ району (городу) Ставропольского края, ином органе: ___________________________________

Прошу сообщить о принятом решении:

почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)	электронной почтой	по телефону

Дата подачи заявления: __.___.20__ г. Подпись получателя __________________

Заявление зарегистрировано __.__.20__ г. N ___________.

Принял заявление и документы: документ о праве на льготы, документ, удостоверяющий личность, ________________, ________________

___________________________ (наименование должности специалиста, ответственного за прием документов)

____________ (подпись)

_______________________ (инициалы, фамилия)

______________________________________________________________

                           (линия отреза)

Вам будет сообщено о принятом решении:	место для отметки:
почтой на адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
электронной почтой, указанной в заявлении
По телефону, указанному в заявлении

Напоминаем Вам, что Вы обязаны в десятидневный срок информировать орган социальной защиты населения об изменении статуса, дающего право на получение государственной услуги, продлении инвалидности, перемене места жительства и других обстоятельствах, влияющих на прекращение выплаты. При непредставлении указанных сведений или их несвоевременно предоставлении Вы обязаны возвратить излишне выплаченные Вам суммы.

Дата выдачи расписки __.__.20__.

Подпись специалиста, ответственного за прием документов __________________".