Приложение 2

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения

Ставропольского края

от 07 июня 2018 г. N 01-05/548

"Приложение 7

к Положению об организации целевого

обучения по образовательным

программам специалитета для отрасли

здравоохранения Ставропольского края

Форма

Министру здравоохранения Ставропольского края ______________________________ (инициалы, фамилия министра) _______________________________ (полностью фамилия, имя, _______________________________ отчество (при наличии) гражданина, _______________________________ дата рождения, _______________________________ адрес проживания, _______________________________ контактный телефон)

Заявление
на целевое обучение

Прошу заключить со мной договор о целевом обучении по образовательной программе специалитета по специальности "31.05.03 стоматология" в

______________________________________________________________

(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность

______________________________________________________________

             по образовательным программам высшего образования)

для получения требуемой медицинской специальности и дальнейшего трудоустройства в _______________________________________________

                  (наименование медицинской организации

______________________________________________________________

     государственной системы здравоохранения Ставропольского края)

на должность врача-стоматолога.

Заполняется в случае недостижения гражданином совершеннолетия:

Законный представитель гражданина _________________________

                       (полностью фамилия, имя,

______________________________________________________________

            отчество (при наличии) законного представителя)

дата рождения ________________________________________________

проживающий по адресу ________________________________________

______________________________________________________________,

паспорт _____________________, выдан ___________________________

          (серия, номер)                (дата выдачи, наименование

______________________________________________________________.

          органа, выдавшего документ, код подразделения)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

1. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

2. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

3. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

4. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

5. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

6. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

7. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

8. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

9. __________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

10. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

11. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

12. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

13. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

14. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.;

15. _________________________________________ на __ л. в 1 экз.

___________________ (подпись гражданина)

_________________________ (фамилия, инициалы)

_____________ (дата)

Законный представитель (при необходимости):

___________________ (подпись гражданина)

_________________________ (фамилия, инициалы)

_____________ (дата)".