Приложение

Приложение

к постановлению администрации

города Пятигорска

от 30 мая 2018 г. N 1867

"Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления государственной

услуги "Предоставление мер

социальной поддержки по оплате

жилого помещения и коммунальных

услуг гражданам, подвергшимся

воздействию радиации вследствие

катастрофы на Чернобыльской АЭС,

аварии в 1957 году на производственном

объединении "Маяк", сбросов

радиоактивных отходов в реку Теча

и ядерных испытаний на

Семипалатинском полигоне, а также

отдельным категориям граждан из числа

ветеранов и инвалидов"

Начальнику МУ "Управление социальной поддержки населения администрации города Пятигорска" Т.Н. Павленко от: __________________________ _____________________________ (ФИО полностью) действующего в интересах _____________________________ (ФИО полностью) ___.___._____ года рождения

Заявление N ____________
о назначении компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг и способе ее доставки

Прошу назначить компенсацию расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (далее - компенсация на ЖКУ) как:

указать льготную категорию

Я являюсь (при необходимости нужное отметить):

законным представителем доверенным лицом.

Паспорт или иной документ удостоверяющий личность льготника серия ____________ N ______________ кем выдан:

___________________________________________________

дата выдачи: ______._______.__________.

Адрес регистрации по месту жительства:

___________________________________________________

Адрес регистрации по месту пребывания (при наличии): _______________________________________________________

Контактный телефон ____________, e-mail (при наличии):

__________________________________________________.

СНИЛС: ___________________________________________.

                     (заполняется по желанию гражданина)

Выплату назначенной мне компенсации на ЖКУ прошу осуществлять через:

почтовое отделение ________________________________;

кредитную организацию _____________________________,

наименование _____________________________________

номер структурного подразделения

/

лицевой счет

владельцем счета является __________________________

___________________________________________________.

           ФИО владельца номинального счета полностью

Для определения размера компенсации на ЖКУ представляю следующие сведения:

1. Сведения о жилом помещении:

вид жилого фонда (нужное отметить):

	государственный		частный (нужное подчеркнуть): приобретен в порядке приватизации, по договору купли/продажи, дарения, мены, по наследству
	муниципальный
	ведомственный

собственником является ____________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

     ФИО гражданина либо наименование организации полностью

общая площадь жилого помещения __________________ кв. м.; количество жилых комнат _________.

Для многоквартирных домов отметить: панельный кирпичный

этаж _______; общее количество этажей в доме _________; год постройки дома __________________.

2. Сведения о зарегистрированных в жилом помещении гражданах:

количество зарегистрированных в жилом помещении граждан:

______________________________________ ___.___.____;

             ФИО полностью                     дата рождения

______________________________________ ___.___.____;

             ФИО полностью                     дата рождения

______________________________________ ___.___.____;

             ФИО полностью                     дата рождения

______________________________________ ___.___.____;

             ФИО полностью                     дата рождения

3. Виды потребляемых жилищно-коммунальных услуг указаны мною в приложении к настоящему заявлению.

4. Мне известно, что в соответствии с действующим законодательством, гражданин, имеющий право на получение мер социальной поддержки по нескольким основаниям, может получать меры социальной поддержки только по одному из них.

Уведомляю Вас, что (нужное подчеркнуть): я (льготник) и (или) член моей семьи (семьи льготника) ________________________

_________________________________________________,

               ФИО полностью степень родства

имею(ет) право на получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с

___________________________________________________

           (указать реквизиты нормативного правового акта)

5. В случае изменения состава семьи, общей площади жилого помещения, основания для получения компенсации на ЖКУ обнаружения недостоверности предоставленных ранее документов, либо иных обстоятельств, влияющих на размер и условия предоставления компенсации на ЖКУ, обязуюсь извещать: МУ "Управление социальной поддержки населения администрации г. Пятигорска" в течение двух недель со дня наступления вышеуказанных изменений и представлять документы, подтверждающие эти изменения.

Об условиях, являющихся основанием для приостановления, либо прекращения выплаты компенсации на ЖКУ, а также об ответственности за представление неполных или заведомо недостоверных документов и сведений проинформирован.

К заявлению прилагаю следующие документы:

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

___________________________________________________

Заявитель: _________________________ расшифровка подписи заявителя, подпись _________________________ дата предоставления заявления

Заявление принял(а): __________________________ расшифровка подписи специалиста, подпись __________________________ __________________________ дата принятия заявления

Приложение

к заявлению о назначении

компенсации расходов на

оплату жилого помещения и

коммунальных услуг и способе

ее доставки

Сведения
о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг

1. Сведения о видах жилищных услуг:

Пользование жилым помещением (наем):

N лицевого счета __________________________________;

лицевой счет оформлен на __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________;

                          (ФИО полностью)

наймодатель ______________________________________.

                        (полное наименование)

Содержание жилого помещения:

N лицевого счета __________________________________;

лицевой счет оформлен на __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

_________________________________________________;

                          (ФИО полностью)

наименование организации __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________.

Способ формирования фонда капитального ремонта (отметить нужное):

через счет регионального оператора (указать номер счета)

__________________________________________________;

через специальный счет:

__________________________________________________

               (указать владельца специального счета)

N лицевого счета __________________________________;

лицевой счет оформлен на __________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________.

                      (ФИО полностью)

2. Сведения о видах коммунальных услуг:

Наименование коммунальной услуги (нужное отметить)	Вид благоустройства (нужное отметить и подчеркнуть)	Наличие прибора учета (да/нет)	N лицевого счета	ФИО владельца лицевого счета (полностью)	Наименование организации поставщика коммунальной услуги
газоснабжение	газовая плита колонка котел
водоснабжение	централизованное (горячее, холодное) нецентрализованное холодное (в квартире, в доме, водоразборная колонка)
водоотведение	централизованное нецентрализованное
электроснабжение	электрическая плита колонка котел
обращение с твердыми коммунальными отходами

Я подтверждаю, что предоставленные мною сведения о видах потребляемых жилищно-коммунальных услуг точны и исчерпывающие.

Заявитель: __________________________ __________________________ подпись и расшифровка подписи заявителя __________________________ __________________________ дата предоставления информации

Информацию принял(а): _________________________ _________________________ подпись и расшифровка подписи специалиста _________________________ _________________________ дата принятия информации".